这个礼拜，我们团队收治了一个老年女性患者，她是以“阴道排出大便”为主诉转入我科的，入院诊断为直肠阴道瘘。包括患者家属和实习医生都在询问我这个病的诊断情况，其实这个病在结直肠肛门外科并不多见，但是处理起来的确比较棘手，今晚抽时间写点东西来回答一下他们的疑问。
直肠阴道瘘（rectovaginalfistula，RVF）是直肠和阴道之间形成的先天或后天的通道，可发生在阴道的任何位置，上皮组织覆盖瘘的内侧面。研究表明：初次手术修补成功率为70％～％，再次或多次修补成功率为40％～85％，RVF可导致女性生理、心理和社会的多种问题。
示意图：直肠阴道瘘
在女性直肠与阴道后壁邻接的长度约有9cm，因此在该段直肠阴道隔膜上的任何部位均可发生RVF。
本病可由先天异常造成，但成人RVF多数是后天获得的。常见原因包括创伤（产伤、手术、外伤及暴力行为）、感染、炎性肠病、肿瘤和放射性损伤等。
长期以来学界一直认为RVF的发生与产科分娩关系密切，统计表明大约85%~92%的RVF由产伤引起。其实，任何破坏直肠阴道隔的手术均可能导致RVF，主要包括直肠及妇科手术，少见原因包括硬化剂内痔注射后、吻合器痔上黏膜环切术等。
值得重视的是随着低位保肛手术及吻合器使用的推广，术前辅助放疗的联合应用，直肠癌术后并发RVF的病人有增多趋势，其发生率约为0.9%～9.9%，且使用双吻合器的病人较单吻合器的病人RVF的发生率高。
直肠癌术后并发RVF的原因：
（1）肿瘤位于直肠前壁，游离时损伤或因肿瘤浸润需切除部分阴道后壁；
（2）解剖不清致吻合器闭合时包含部分阴道后壁或缝线穿透阴道黏膜；
（3）术前辅助放疗会引起直肠壁水肿、阴道后壁的粘连等，增加了手术难度，影响直肠尤其是吻合部位组织的血运和组织修复；
（4）吻合口瘘导致盆腔脓肿，穿透阴道后壁。
在不同的标准下，RVF的分类是不同的，常见的分类方式有以下两种，分别是：
1、低位RVF：低位是指瘘口直肠侧位于齿状线或低于齿状线，而阴道侧位于阴唇系带或低于阴唇系带；
2、高位RVF：高位是指阴道侧瘘口位于宫颈平面或高于宫颈平面；
3、中位RVF：中位是指位于以上两者之间。
1、单纯型RVF：发生于阴道的中低位，直径2.5cm，由创伤或感染因素引起的瘘称为单纯型RVF；
2、复杂型RVF：发生于阴道高位，直径≥2.5cm，由炎性肠病、放疗或肿瘤引起的瘘及修补失败的RVF，称为复杂型RVF。
RVF的临床诊断一般不难：最常见的症状为患者主诉经阴道有排气或少量粪样液体流出，可合并低热、阴部疼痛等。
RVF的诊断
1、症状：粪便或气体从阴道内流出。
2、检查：在阴道窥器下可看到瘘口，或用子宫探子检查瘘口。肛门内指端可触及探子。
3、辅助检查：
Ｘ线造影检查：从阴道内注入造影剂，然后摄正、侧位片，以显示瘘管，并提示瘘管的位置。
亚甲蓝染色检查：在阴道窥器下检查，如可疑有直肠阴道瘘，则先在直肠内相应部位放置纱布，在可疑部位涂上亚甲兰，如纱条上有染色即可确诊。
直肠腔内超声检查：可确定RVF的位置，该检查的能较好地评估括约肌损伤程度。
阴道镜加瘘口造影：对于放疗相关的RVF患者，可选择使用阴道镜加瘘口造影检查，以除外可能发生的阴道—小肠或阴道—结肠瘘。
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“孙锋医生”