有研究报道称直肠癌术后1/3的患者死亡与吻合口漏的发生有关，并可致高达25%的永久造口率[4]。既然直肠癌保肛术后吻合口漏危害猛于虎，如何防治吻合口漏才能「亡羊补牢，犹未晚也」？
定义和分级吻合口漏主要预防措施基于文献已证实的直肠癌DIXON术后吻合口漏相关危险因素，围手术期通过判断吻合口漏高危患者，及时采取合理防治办法，以降低术后吻合口漏的发生率。
1术前全身情况的改善尽可能在术前改善患者的全身情况，为手术做好良好的准备，并为其术后恢复创造良好条件，术前积极纠正低蛋白血症和贫血和高血糖[6]。
建议术前口服抗生素联合肠道准备，美国外科学院及外科感染协会在年指南推荐，机械系肠道准备联合口服抗生素是结直肠择期手术的标准术前准备[7,8]。
2术中严格操作在保证根治性切除的前提下，尽量保留直肠近切端，充分游离以减少吻合口张力，保证血供。
处理肠系膜下动脉时尽量保留左结肠动脉。
吻合时选择合适的吻合器，并保证两断端的平整连续，避免嵌入阴道壁或肌肉组织，加强缝合吻合口。
存在吻合口漏高危素的患者，如年老体弱、吻合口位置较低、吻合口血供不佳、张力大等，建议行预防行造口。
盆腔引流管尽量放置在吻合口附近，保证引流通畅。术中行漏气试验是识别吻合口有无渗漏最常用的方法，若观察到吻合口周围有气泡漏出，即漏气试验阳性。
3术后营养支持及水电解质平衡加强手术后引流管的护理，留置肛管减压，以保持引流通畅。尽早恢复肠内营养和下床活动,监测白蛋白及血红蛋白水平，加强营养支持及维持水电解质平衡，从而促进患者快速康复。
吻合口漏治疗吻合口漏一旦确诊，需马上处理。根据患者的具体情况，评估吻合口漏严重程度，从而选择最佳的治疗策略。
1保守治疗对于A级及B级漏，临床上可选择采取保守治疗策略，对于吻合口漏较小的病人，可经介入途径向盆腔或肛门置管进行双向灌洗、负压吸引以保持漏口周围无粪便聚集。吻合口漏出较少或引流通畅的病人，可尝试行内镜下治疗，主要是覆膜支架对漏口的封闭[10]，
但对于吻合口漏直径1cm或距肛缘3cm以内的病人效果往往不佳。但需注意以下关键问题：
(１)积极行肠外营养、尽早恢复肠内营养，调节水电解质、治疗基础疾病；
(２)留置肛管,保证引流管和肛管的通畅引流；
(３)积极抗感染治疗,根据引流液细菌培养结果选取敏感抗生素，并注意厌氧菌的治疗。
2手术治疗造口转流：
对于存在弥漫性腹膜炎或感染局限于盆腔的患者，或吻合口缺损大、伴明显感染中毒症状，均应积极行手术治疗。
根据近端结肠血供、吻合口裂开大小、近端肠腔内容物储存量、患者治疗意愿等综合因素决定术中是切除吻合口近端结肠造口，还是单纯行近端肠道造口及引流术。
对吻合口血供差、裂开超过50%周径、初次手术前近端结肠不全梗阻及老龄患者，宜采取切除吻合口的方式，彻底清除坏死组织及腹腔脓液，大量生理盐水反复冲洗，吻合口周围放置引流管或双套管。
对于吻合口缺损较大者，为防止后期愈合后吻合口狭窄可能，术中也可放置支架或支撑管。对于全身一般情况较差、术中发现盆腔感染较重的直肠癌术后吻合口漏患者，则建议行Hartmann手术。
经肠腔内引流内镜下负压吸引：
对难以经会阴引流的肠外脓肿，也可经漏口放置引流管冲洗，此法宜在已有预防性造口存在的情况下采用。
德国学者Weidenhagen等[11]率先报道了29例吻合口漏患者经内镜安置负压引流装置治疗，其中28例吻合口漏成功愈合，平均愈合时间34d。
这一满意疗效被多个研究证实，吻合口漏平均愈合率接近90%，平均愈合时间＜6周[12]。
此方法适合在吻合口漏诊断后早采用，后期采用负压引流的成功率显著下降、愈合时间也明显延长[13]。
穿刺引流：
对于引流不充分的吻合口漏伴有局限性感染，可优先考虑经会阴部CT或超声引导下穿刺安置引流管[9]。
编辑：刘海洋
投稿及合作：liuhaiyang1
dxy.cnReferences:
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[5].Rahbari,N.N.,etal.,Definitionandgradingofanastomoticleakagefollowinganteriorresectionoftherectum:aproposalbytheInternationalStudyGroupofRectalCancer.Surgery,.(3):p.-51.
[6].Shimura,T.,etal.,Monitoringperioperativeserumalbumincanidentifyanastomoticleakageincolorectalcancerpatientswithcurativeintent.AsianJSurg,.41(1):p.30-38.
[7].Dahabreh,I.J.,etal.,OralMechanicalBowelPreparationforColorectalSurgery:SystematicReviewandMeta-Analysis.DisColonRectum,.58(7):p.-.
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[9].Cooper,C.J.,A.MoralesandM.O.Othman,Out