编辑推荐语
结肠癌术后并发格林巴利综合征临床较少见，其病机为手术后正气虚弱，外感风邪病毒。本文一例患者以治疗格林巴利综合征为主，抗癌为辅，治疗原则以健脾益气为主，佐以清热解毒。两病并治，坚持长期用药，取得了较为满意的临床疗效。
［摘要］结肠癌术后并发格林巴利综合征临床较少见，文献报道较少。其病机为手术后正气虚弱，外感风邪病毒，从而发生痿证。此病案以治疗格林巴利综合征为主，抗癌为辅，脾主肌肉四肢，治疗原则当以健脾益气为主，佐以清热解毒。健脾益气以四君子汤、保元汤为主方进行加味；清热解毒以丹芍二地汤合半枝莲、白花蛇舌草、黄芩等；两病并治，坚持长期用药，取得了较为满意的临床疗效。
结肠癌是常见的发生于结肠部位的消化道恶性肿瘤，好发于直肠与乙状结肠交界处，近年来随着人们生活水平的提高，饮食结构及饮食习惯的改变，结肠癌在我国的发病率不断上升，仅次于肝癌和肺癌，且有50%以上的结肠癌患者出现转移和复发。早期可以没有任何症状，中晚期可表现为腹胀、消化不良，而后出现排便习惯的改变，腹痛，黏液便或黏血便。目前针对结肠癌的治疗，早期癌可采取内镜微创治疗，中晚期癌治疗方法以手术为主，辅以化疗、免疫治疗、中药治疗以及其他支持治疗的综合方案，以提高手术切除率，降低复发率，提高生存率。术后并发症多为肠道黏连、肠梗阻、出血、感染等。少数患者可见格林巴利综合征，该病发病机制尚不明确，多数学者认为其与病毒感染及自身免疫有关。西医临床治疗多予激素、营养神经药物或丙种球蛋白冲击治疗。陶汉华教授是山东中医药大学博士研究生导师，主要研究方向为中医内科杂病的辨证论治规律。从事中医临床30多年，擅长治疗内、妇、儿科等常见病及各种疑难杂症。陶师对结肠癌术后格林巴利综合征的临床治疗有独到见解，举病案介绍如下。
1病案举例
男，55岁。患者于年12月31日因四肢无力1年余来诊。患者平素喜食肥甘厚味之品及辛辣食物，嗜酒。年12医院确诊为乙状结肠癌合并肝转移，并于年12月2日行乙状结肠癌根治术，术后1个月，出现四肢无力，遂住院治疗，查体四肢近端肌力Ⅴ级，上肢远端肌力接近Ⅲ级，右下肢远端肌力Ⅱ级，左下肢远端肌力Ⅳ级，四肢肌张力正常，四肢腱反射（++）。医院行肌电图检查，结果示周围神经病变（运动神经轴索损害为主），确诊为格林巴利综合征。后行激素、改善循环、营养神经等治疗，同时配合针灸，疗效一般，遂来诊。刻诊：四肢麻木无力进行性加重，不能动履，无呼吸困难，无进食进水呛咳。舌淡红，苔薄黄，脉沉细数。诊断为结肠癌术后格林巴利综合征，辨证为脾胃气虚，治以健脾益气、凉血行气化积。处方：生地黄15g，赤芍15g，牡丹皮10g，地骨皮15g，黄芩15g，栀子10g，党参15g，茯苓15g，炒白术10g，黄芪15g，莪术10g，当归10g，半枝莲15g，薏苡仁15g，炙甘草6g。水煎服，早晚两次饭后温服，14剂。年1月15日二诊，服药后较前症状明显好转，仍四肢无力，手不能端碗，行走困难。处方：党参30g，茯苓15g，炒白术10g，黄芪20g，牡丹皮10g，赤芍10g，薏苡仁20g，半枝莲15g，白花蛇舌草15g，蒲公英15g，生甘草10g，栀子10g，草豆蔻10g，当归15g，莪术15g。水煎服，早晚两次饭后温服，20剂。年2月6日三诊，服药后症状明显减轻，双下肢可做简单运动，可短距离行走，上肢活动较少，恢复较慢，右肩后部可见一肿块，红肿不痛，无瘙痒感。处方：党参30g，茯苓15g，炒白术10g，黄芪15g，当归15g，黄芩15g，牡丹皮10g，赤芍10g，半枝莲15g，薏苡仁15g，炙甘草6g，白花蛇舌草15g，山慈菇10g，蛇六谷10g，桃仁10g，红花10g，莪术10g，黄精15g。水煎服，早晚两次饭后温服，20剂。年2月27日四诊，肩部肿块基本消失，四肢活动能力明显增强，可自行开车。处方：上方加蒲公英15g、生地黄15g、猪苓15g。水煎，早晚两次饭后温服，20剂。年3月25日五诊，四肢活动能力显著增强，双下肢行走自如，除精细动作外活动能力尚可，用筷子仍手颤，肝脏转移恶性肿瘤减小。上方去猪苓，加栀子10g、紫花地丁10g。水煎，早晚两次饭后温服，20剂。后随诊得知，患者四肢活动如常，肌力恢复至正常水平，未见结肠癌复发，精神状态良好。2病因病机
中医古籍中结肠癌的病名并不统一，但从其发病及临床症状分析，应属积聚、肠覃、脏毒、岩、瘤、锁肛痔等病范畴。《灵枢·水胀》记载了对结肠癌的描述：“肠覃……寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，息肉乃生。其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成，如怀子之状，久之离岁，按之则坚，推之则移。”结肠癌的发病可分为内因和外因两个方面，平素体虚，脾肾不足为内因；饮食不节，情志不畅，起居不慎，感受外邪是外因。脾虚湿毒瘀阻为大肠癌的最主要发病机制。临床常将本病辨证分为湿热蕴结、瘀毒内阻、脾虚气滞、脾肾阳虚、肝肾阴虚等5种类型。治以清热化湿、健脾行气、温补脾肾、解毒抗癌。其病位在大肠，与肺、脾、肾密切相关，脾肾不足及素体虚弱者，正气本虚，气血津液输布无力，热毒凝聚成癌瘤。本案患者平素喜食肥甘厚味之品及辛辣食物，嗜酒。可知其肠道湿热之邪炽盛，湿热蕴结于内，瘀而成积，行结肠癌术后出现格林巴利综合征。西医认为，格林巴利综合征是常见的脊神经和周围神经的脱髓鞘疾病。又称急性特发性多神经炎或对称性多神经根炎。临床上表现为进行性上升性对称性麻痹、四肢软瘫，以及不同程度的感觉障碍。本病的发病机制尚不清楚，可能与病毒感染及免疫损伤有关。格林巴利综合征属中医痿证范畴。本病病因，一般认为由于平素体虚，感受风寒湿邪，经络瘀阻、气血运行不畅，病久伤及脾、肝、肾三脏，致筋骨失养而成痿。临床可见湿热浸淫、脾胃虚弱、肝肾亏虚、瘀阻络脉等证型。治疗以调补肝肾、顾护脾胃、清利湿热、濡养筋脉为主。3辨证论治
陶师认为此病当从阳明脾胃论治，《素问·痿论》言：“治痿独取阳明”，强调了脾胃在治疗痿证中的作用，《素问·痿论》曰：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利关节也。”宗筋，指众筋汇聚之处，《素问·五脏生成》云：“诸筋者，皆属于节。”宗筋具有约束骨骼、主司关节运动的作用。由于“阳明多气多血”（《灵枢·九针论》），故阳明充盛，气血充足，筋脉得以濡养，则筋脉柔软，关节滑利，运动灵活。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾在体合肌肉，主四肢，《素问·痿论》说：“脾主身之肌肉”，脾胃为气血生化之源，全身的肌肉，依靠脾胃所运化的水谷精微营养，才能发达丰满，正如《素问集注·五脏生成篇》所说：“脾主运化水谷之精，以生养肌肉，故主肉”。因此，人体肌肉是否强壮，与脾胃的运化功能相关，脾胃运化功能障碍，必致肌肉瘦削，软弱无力，甚至萎弱不用。这也是《素问·痿论》“治痿独取阳明”的主要依据。故陶师在治疗此类疾病中重视阳明脾胃的作用，建中焦以和五脏。《金匮要略》第十五条云：“夫病痼疾，加以卒病。常先治其卒病，后乃治其痼疾也。”陶师在诊疗结肠癌术后格林巴利综合征时认为，结肠癌为“痼疾”，发病日久，湿热癌毒煎灼津液，且患者术后体虚，正气不足，正虚邪实所致术后格林巴利综合征，此为“卒病”，临床治疗中应先治卒病，后治痼疾。故先治卒病，主以健脾益气为主，顾护阳明脾胃以扶正，辅以清热利湿、活血祛瘀行气之品，使脾胃得健，气血得补，筋脉得养。后治痼疾，格林巴利综合征症状减轻后在健脾益气方药的基础上重用活血祛瘀、化痰消积之品，使气血得行，积聚得散，癌毒得消，病去安和。分析：陶师治疗结肠癌术后格林巴利综合征用四君子汤、保元汤合丹芍二地汤加减。四君子汤出自《太平惠民和剂局方》，由人参、炙甘草、茯苓、白术组成。功能补中益气、温养脾胃。主治脾胃气虚证所致面色萎黄、语声低微、气短乏力等。保元汤出自《医学入门》，组成：人参3g，黄芪4.5g，甘草1.5g。功能健脾益气，主治元气虚弱、精神倦怠、饮食减少等症。丹芍二地汤是陶师在《备急千金要方》犀角地黄汤基础上以地骨皮代犀角而成，其中芍药视病情可选用清热凉血散瘀之赤芍，若热盛伤阴，可白芍、赤芍二者同用。方用牡丹皮6～12g，赤芍6～12g，生地黄9～15g，地骨皮6～12g。功可清热凉血、祛瘀滋阴。本证多由脾胃气虚，运化乏力所致，治疗以益气健脾为主，清热凉血祛瘀为辅。四君子汤方中人参为君，甘温益气，健脾养胃。臣以苦温之白术健脾燥湿，加强益气助运之力；佐以甘淡茯苓健脾渗湿，苓术相配，则健脾祛湿之功益著。使以炙甘草，益气和中，调和诸药。保元汤方中黄芪益气托毒，具有显著的免疫促进作用。丹芍二地汤中地骨皮清热凉血除蒸，赤芍凉血祛瘀，牡丹皮凉血活血，生地黄清热养阴，四味同用，清血分之热，又兼活血养阴之功，为陶师临床常用验方。三方合用，共奏益气健脾、凉血解毒之功。陶师治疗结肠癌术后格林巴利综合征强调补中气、健脾胃。《素问·六节藏象论》曰：“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气。”脾为后天之本，气血生化之源，五脏六腑之气皆出于脾胃。格林巴利综合征多因平素体虚，复感外邪所致，脾在体合肉，主四肢，脾虚则筋肉无以润养，故陶师认为调补中气、温养脾胃为治痿之根本。方用四君子汤、保元汤。人参、炙甘草、茯苓、白术、黄芪均为甘味之品，主入脾经，健脾益气。全方配伍，温而不燥，补而不峻，益气健脾，气血双补，润养四肢肌肉筋脉。结肠癌病因病机与湿热火毒凝聚体内密切相关，故在治疗结肠癌术后格林巴利综合征时应注意在健脾益气的基础上配以清热解毒之品，故合丹芍二地汤加减。黄芩味苦甘，入心、肺、胆、大肠经，清肺卫之火，泻肠道湿热，《神农本草经》载黄芩“主诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮，疽蚀，火疡”，与薏苡仁合用，健脾补气，清热利湿。再加莪术、半枝莲等破血消癥以抗肿瘤。术后体虚，加当归补气生血，使气血有所归。该例患者确诊为结肠癌术后格林巴利综合征一年余，症见四肢麻木无力进行性加重，不能动履，舌淡红，苔薄黄，脉沉细数。结肠癌术后格林巴利综合征为术后体弱，脾胃气虚，气血不足，复感外邪所致，陶师运用四君子汤、保元汤健阳明脾胃，补脾胃，生气血，养筋肉。在此基础上合用丹芍二地汤，凉血散血、祛瘀滋阴，清肠道湿热之邪。更配以黄芩、薏苡仁，清利湿热，健脾补气；加莪术、半枝莲清热解毒，行气消积；当归生血，补阳明经之气血，诸药合用，则虚热退，湿热清，气血补，脾胃健，积聚散。患者二诊时，症状较前好转，故在加大党参用量以加强补中益气作用基础上，加用白花蛇舌草、蒲公英，加强清热解毒之功，配伍草豆蔻既能调和脾胃，行气运浊，又能中和全方，使寒凉药物不至太过而伤正。患者三诊时肌力明显增强，双下肢可做简单运动，此时患者体力恢复卓有成效，陶师在前方基础上加山慈菇、蛇六谷清热解毒，化痰散积；桃仁、红花活血通经、散瘀止痛，加强全方抗肿瘤作用，黄精填精益髓、健脾益气，扶正以祛邪。患者肌力恢复至正常水平，未见结肠癌复发及新病灶转移，肝转移肿块缩小，精神状态良好。陶师拟定全方，以四君子汤、保元汤合丹芍二地汤同用，健脾益气为主，辅以清热解毒，凉血消癥，遵循“先治卒病，后治痼疾”的治疗原则，在临床上实践中取得良好效果。编者按：该文刊载于《山东中医杂志》年第8期，本期原文见链接。
责任编辑：成建军
本文所用某些图片（或加工前原图）来自网络，若有疑似侵权行为，请确认后与我们联系，届时将予以删除。