胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，我国每年新发现的胃癌患者也高居世界前列。外科手术是目前改善胃癌患者预后的最重要治疗方式。
胃癌淋巴清扫是胃癌手术中的重中之重和技术难点，虽然现在针对其意义及范围已经有了大致的共识，但是，不同医生针对该术式还是有不同的观点，术中也有不同的处理方式，这也导致了目前胃癌治疗效果的异质性。一个典型的例证便是东西方学者在胃癌治疗时，淋巴清扫的术后并发症发生率和患者生存获益的不同。改变这种局面的一个好办法是将胃癌淋巴清扫进行系统化、规范化的讲解说明。
刘颖斌教授师从著名外科学家彭淑牖教授，是一位卓有建树的长江学者，是一位具有创新性思维及批判性思维的外科医生，他对自己在胃癌根治术方面的经验体会进行归纳、总结和整理，将原本看似复杂烦琐的胃癌淋巴清扫按清扫区域归纳成三个步骤，提出了“三步法胃癌根治术”，并以图解的方式直观地阐释了这一术式的手术步骤、解剖学要点及技术难点等。
经刘颖斌教授同意，我们将《三步法胃癌根治术》手术图解分期介绍给大家，相信这有助于该术式的规范化推广。（杨子明）
“三步法”之第一步：大网膜及横结肠系膜的处理
Kocher手法游离十二指肠，显露右肾静脉、下腔静脉、右生殖静脉以及腹主动脉，显露胰头后方。自结肠肝曲至脾曲剥离大网膜、横结肠系膜前叶至胰腺下缘，显露结肠右静脉、胃网膜右静脉汇合而成的胃结肠静脉干和肠系膜上静脉，清扫其周围淋巴结，游离胃网膜右静脉后于根部将其离断，清扫其周围淋巴结连同胰腺被膜一并向上掀起。分离胰颈部被膜并向胰头部剥离胰腺被膜，显露胃十二指肠动脉全程，沿该动脉走行方向显露胃网膜右动脉，于根部将其离断并清扫周围淋巴结（图1～47）。
图1大网膜及横结肠系膜的处理
图2大网膜及横结肠系膜的处理过程中清扫No.13，15，14v，6，4d，4sb
①下腔静脉②胰头③十二指肠④PMOD
行Kocher手法时，第二助手用拉钓拉开肝脏，主刀用PMOD从右肾Gerota筋膜开始，向左侧掀起右肾脂肪嚢和Treitz筋膜，因为右肾Gerota筋膜往往是平卧位时腹腔内的低位，肿瘤细胞容易在此种植。
图3Kocher手法游离十二指肠
①下腔静脉②胰头③十二指肠④PMOD
第一助手双手将胰头十二指肠向左侧翻起显露视野，主刀持PMOD逐渐向左侧暴露下腔静脉，探测胰头后方淋巴结。该层面是标准胃癌根性手术中最深在的解剖操作层面，该层次疏松，无大的穿支血管通过，在操作过程中出血很少，如果有少量出血电凝即可止血。
图4Kocher手法游离十二指肠
Kocher手法松解十二指肠在远端胃癌根治术时也可减少胃十二指肠吻合的张力，提高吻合安全性，操作过程中，应避免层次过深而损伤右侧生殖静脉。
图5Kocher手法游离十二指肠
①右肾静脉②下腔静脉③左肾静脉④胰头
Kocher手法暴露右肾静脉、下腔静脉、右侧生殖静脉以及腹主动脉，显露胰头后方，清扫胰头部淋巴结，松解十二指肠减少胃十二指肠吻合的张力。
图6Kocher手法游离十二指肠
①下腔静脉②左肾静脉③生殖静脉④腹主动脉
Kocher手法暴露右肾静脉、下腔静脉、右侧生殖静脉以及腹主动脉，探查腹主动脉周围淋巴结，如术中冰冻病理提示No.16淋巴结阳性，可清扫腹主动脉周围淋巴结。
图7Kocher手法游离十二指肠，显露下腔静脉和腹主动脉
图8Kocher手法游离十二指肠，显露下腔静脉和腹主动脉
①十二指肠②十二指肠被膜③横结肠④横结肠系膜⑤PMOD
十二指肠被膜是游离横结肠系膜前、后叶间隙的起点，也是从右侧进入该间隙解剖结构最清新之处。从十二指肠被膜开始，沿着该疏松间隙松解结肠肝曲，保护结肠肝曲避免损伤。该层次位于十二指肠前方，与Kocher手法的操作层面间即为十二指肠和胰头。
图9十二指肠被膜
①十二指肠②横结肠③横结肠系膜前叶④PMOD
游离十二指肠被膜后即可进入横结肠系膜前后叶的间隙，由此进入横结肠系膜的前、后叶间隙解剖更加清楚方便，此处间隙也更疏松。大多数的外科医师习惯于从横结肠中间部分开始分离系膜前、后叶的间隙，再向左、右两侧解剖，即“先中间后两边”来游离横结肠系膜前叶，而我们则习惯从结肠肝曲逐渐向脾曲游离系膜前叶，由右侧向左游离，使整个解剖过程更加连贯有序，避免重新找解剖层面，同时可使右侧的横结肠系膜前、后叶的间隙更加清楚，也方便操作。
图10游离横结肠系膜前、后叶间隙
①胃后壁②横结肠系膜前叶③横结肠系膜后叶④横结肠边缘血管⑤PMOD
由右侧向左侧剥离横结肠系膜前叶，仅保留菲薄的横结肠系膜后叶。
图11游离横结肠系膜前、后叶间隙
剥离横结肠系膜前叶时，助手分别将横结肠和系膜向两侧展开保证组织一定的张力。
图12游离横结肠系膜前、后叶间隙
术者用PMOD电凝轻盈地沿着系膜前、后叶间隙进行解剖分离，系膜前、后叶正确的间隙血管少，电凝止血即可，术野基本不出血。
图13游离横结肠系膜前、后叶间隙
①横结肠系膜前叶②横结肠③PMOD
彭式多功能手术解剖器结合刮吸解剖法，由右侧向左侧剥离横结肠系膜前叶。在此过程中，如果创面出血较多或者电凝止血效果不佳，往往提示解剖层次不正确，或者已经损伤结肠系膜血管，特别是由“中间向两边”游离横结肠系膜前叶时，往往需要重新找正确的解剖层次，容易造成解剖层次过深损伤横结肠系膜血管。
图14游离横结肠系膜前、后叶间隙
①肠系膜上静脉②结肠中静脉
图15大网膜及横结肠系膜前叶剥离，沿着结肠中血管，清扫No.15淋巴结
①胃结肠静脉干②肠系膜上静脉
图16从右侧向左侧剥离横结肠系膜前叶，显露胃结肠静脉干
①胃网膜右静脉②结肠右静脉③胃结肠干④肠系膜上静脉⑤PMOD
图17从右侧向左侧剥离横结肠系膜前叶，显露胃结肠静脉干，分离胃网膜右静脉
①胃网膜右静脉②结肠中静脉③肠系膜上静脉④胰腺
助手双手展开横结肠系膜，保持系膜一定的张力，沿着横结肠前、后系膜的间隙剥离系膜前叶。在显露、分离和结扎胃网膜右静脉时，应减小系膜张力，避免胃网膜右静脉损伤。
图18显露、分离和结扎胃网膜右静脉时，应减小系膜张力，避免胃网膜右静脉损伤
①胃网膜右静脉②结肠右静脉③肠系膜上静脉④胰腺⑤横结肠系膜后叶
图19显露、分离和结扎胃网膜右静脉
①肠系膜上静脉②胰腺
图20分离、结扎、离断胃网膜右静脉后，清扫No.14v
图21NO.14淋巴结的清扫
图22大网膜及横结肠系膜前叶的剥离
①胰腺②肠系膜上静脉③结肠中静脉④结肠
图23大网膜及横结肠系膜前叶剥离后
①肠系膜上静脉②结肠右静脉③结肠中静脉④结肠左静脉⑤胰腺
横结肠系膜前、后叶间组织疏松，PMOD沿该间隙进行推剥、刮吸使得横结肠系膜前叶的分离更轻松，出血更少。由右向左依次显露结肠右静脉、结肠中静脉和结肠左静脉。
图24No.15，No.14淋巴结的清扫
①胰腺②胃后壁③PMOD
剥离横结肠系膜前叶直至胰腺下方，沿胰腺爬坡顺势剥离胰腺被膜
图25胰腺被膜剥离的路径及方法
①肠系膜上静脉②胰腺
由尾侧向头侧剥离横结肠系膜前叶直至胰腺下方，沿胰腺爬坡顺势剥离胰腺被膜
图26胰腺被膜剥离的路径及方法
①胰腺②胃后壁③PMOD④胰尾
彭氏多功能手术解剖器结核刮吸解剖法，有时由尾侧向头侧剥离胰腺被膜可能更清楚。
图27胰腺被膜剥离的路径及方法
①胰腺②肠系膜上静脉③门静脉
由尾侧向头侧剥离横结肠系膜前叶直至胰腺下方，沿胰腺爬坡顺势剥离胰腺被膜
图28胰腺被膜剥离的路径及方法
①胃结肠静脉干②结肠右静脉③结肠中静脉④肠系膜上静脉
从十二指肠被膜和结肠肝曲开始，由右侧向左侧剥离横结肠系膜前叶直至横结肠脾曲，清扫No.15，14v。
图29清扫No.15，14v
①肠系膜上静脉②结肠中静脉③胰腺
图30由右侧向左侧剥离横结肠系膜前叶直至横结肠脾曲，清扫No.15，14v
图31由右侧向左侧剥离横结肠系膜前叶直至横结肠脾曲，清扫No.15,14v
①结肠中静脉②横结肠边缘血管弓③胰腺④保留的横结肠系膜后叶
完整剥离横结肠系膜前叶和胰腺被膜，在剥离横结肠系膜前叶时，注意保护横结肠边缘动脉弓以及弓下直血管，避免横结肠的局部坏死。如果发现横结肠明显的节段性的缺血，应该果断地联合结肠的部分切除，避免术后结肠的坏死而发生结肠瘘。
图32剥离横结肠系膜前叶时，注意保护结肠边缘动脉弓
①结肠中静脉②横结肠系膜后叶③结肠④胰腺
由尾侧向头侧剥离横结肠系膜前叶直至胰腺下方，横结肠前、后系膜间隙疏松，血管少，沿着该间隙剥离出血少，层次清晰。
图33横结肠系膜前叶的剥离
①结肠中静脉②横结肠系膜后叶③结肠④胰腺
由尾侧向头侧剥离横结肠系膜前叶直至胰腺下方，显露肠系膜上静脉和胃结肠静脉干。
图34横结肠系膜前叶的剥离
①结肠中静脉②右结肠静脉③结肠④胰腺
沿横结肠系膜前、后叶间，由右向左进行剥离，切除大网膜，以“网膜囊切除”为标准，尽可能完整剥离系膜前叶。
图35横结肠系膜前叶的剥离
沿横结肠系膜前、后叶间，由右向左进行剥离，切除大网膜，以“网膜嚢切除”为标准，尽可能完整剥离系膜前叶。
图36横结肠系膜前叶的剥离
①肠系膜上静脉②结肠中静脉③胰腺④结肠
沿横结肠系膜前、后叶间，由右向左进行剥离，切除大网膜，尽可能完整剥离系膜前叶。
图37横结肠系膜前叶的剥离
①结肠②肠系膜上静脉③胰腺④PMOD
沿横结肠系膜前、后叶间，由右向左进行剥离，切除大网膜，尽可能完整剥离系膜前叶。
图38横结肠系膜前叶的剥离
①胃十二指肠动脉②肝总动脉③肠系膜上静脉④胰腺⑤PMOD
剥离横结肠系膜前叶至胰腺下方，沿胰腺爬坡顺势剥离胰腺被膜，分离胰腺体部被膜，向胰头区继续剥离，可暴露胃十二指肠动脉全程，并沿该动脉走行暴露胃网膜右动脉，于其根部进行离断，将其周围的脂肪淋巴组织予以清除。
图39胃网膜右动脉显露的路径和方法
①胃十二指肠动脉②胃网膜右血管③肝总动脉④结肠右静脉⑤结肠中静脉⑥结肠左静脉⑦胰腺
分离胰腺体部被膜，向胰头区继续剥离，可暴露胃十二指肠动脉全程，并沿该动脉走行暴露胃网膜右动脉，于其根部进行离断，将其周围的脂肪淋巴组织予以清除。
图40胃网膜右动脉显露的路径和方法
①胃十二指肠动脉②胃网膜右血管③胰十二指肠上前动脉④胰腺⑤PMOD
分离胰腺体部被膜，向胰头区继续剥离，可暴露胃十二指肠动脉全程，并沿该动脉走行暴露胃网膜右动脉，清扫周围淋巴结。
图41胃网膜右动脉显露的路径和方法
①胃十二指肠动脉②胃网膜右动脉③胰头④PMOD
分离胰腺体部被膜，向胰头区继续剥离，可暴露胃十二指肠动脉全程，并沿该动脉走行暴露胃网膜右动脉，清扫周围淋巴结。
图42胃网膜右动脉显露的路径和方法
沿胃十二指肠动脉走行方向，暴露胃网膜右动脉，清扫周围淋巴结。
图43胃网膜右动脉显露的路径和方法
①胃网膜右动脉根部②胰腺
暴露胃十二指肠动脉全程，并沿该动脉走行显露胃网膜右动脉，在胃网膜右动脉根部结扎并清扫周围淋巴结。
图44胃网膜右动脉显露的路径和方法
①胰腺②结肠中静脉③结肠左静脉
由胰腺颈部被膜开始向左、右两侧剥离胰腺被膜，剥离时，可用纱布轻压已剥离胰腺，保持胰腺剥离面的平整和一定的张力，避免损伤胰腺实质，减少术后胰漏的发生。
图45胰腺被膜的剥离
①胃十二指肠动脉②肝总动脉③肠系膜上静脉④胰腺
由胰腺颈部被膜开始向左、右两侧剥离胰腺被膜，剥离时可用纱布轻压已剥离胰腺，保持胰腺剥离面的平整和一定的张力，避免损伤胰腺实质，减少术后胰漏的发生。
图46胰腺被膜的剥离
①胃网膜右动脉结扎处②肝总动脉③胰腺④胃网膜右静脉结扎处⑤结肠中静脉
自结肠肝区至脾区，剥离大网膜、横结肠系膜前叶至胰腺下缘，显露右结肠静脉及胃网膜右静脉汇合而成的胃结肠静脉干及暴露肠系膜上静脉，清扫其周围脂肪淋巴组织，游离胃网膜右静脉后，于其根部将其离断，将其周围脂肪淋巴组织连同胰腺包膜一并向上掀起。分离胰腺体部包膜，从中间向右，可暴露胃十二指肠动脉全程，并沿该动脉走行暴露胃网膜右动脉，于其根部进行离断，将其周围的脂肪淋巴组织予以清除。
图47大网膜及横结肠系膜的处理后
（作者单位：上海交通大医院）
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