这是当天小儿胸科医疗组的最后一台手术。也是时间最长、手术范围最大的一台。
文
燕小六
来源
医学界儿科频道
3月15日下午，9岁的阳阳离开重症监护室，回到小儿外科病房。
此时距离5.5小时、开腹开颈的手术，只过去了一天一夜。
“阳阳是当天小儿胸科医疗组的最后一台手术。也是时间最长、手术范围最大的一台。我们取出一段结肠，提到颈部，做成食管。过程比预想的顺利。”主刀医生、医院小儿外科副教授、小儿胸科医疗组长徐畅说。
术后，阳阳就能实现自己的生日愿望：重新用嘴吃饭。
图片说明：徐畅医生（右）和胡廷泽医生（左）在重症监护室探查阳阳的情况
一
活命全靠从肚皮上注射稀饭
年2月，时年8岁的阳阳偷偷打开家中的一个饮料瓶。原以为会尝到一口美味的他，感受到的只有剧烈疼痛。
瓶中装的是烧碱。
阳阳被迅速送医院急救。1周后，阳阳病情好转。他的出院记录所写诊断是：“食道灼伤”。
出院后不久，阳阳无法吞咽食物。医院检查。医生说，只有北京、医院才能治。
年4月，父亲带着阳阳去往上海，做了食道扩张手术。好景不长。术后不到一个月，他再次吞咽困难。
于是，父亲又带着阳阳，来到医院。这一次经过治疗，阳阳的肚皮上开了个口子。每天，他要用注射器，把爸爸准备的稀饭、牛奶等流食，从口子打进肚皮。他说，这是在给自己“喂饭”。
图片说明：阳阳在给自己“喂饭”（来源中国网）
偶尔，阳阳会把注射器含在嘴里，咗一咗味道。但即使只是一口唾沫般大小的流质，他也咽不下去。
图片说明：阳阳很怀念用嘴吃饭的感觉（来源中国网）
Dr.徐畅分析：
食管烧伤早期，烧伤的食管炎症还未完全消退，伤情没有完全稳定。再加上，孩子因为长时间无法进食，营养状况极差，只能先行胃造瘘手术，让其通过造瘘管进食，改善营养状况，待食管伤情稳定后，再做根治性手术。
阳阳首次来就诊时，我们就提醒其父亲，食管烧伤早期的胃造瘘手术是必要的，但也是暂时的。能不能用嘴吃饭，对孩子的营养状况、生长发育及心理健康等，都非常重要。待病情稳定后，需要做代食管手术。
二
截段肠子做食管
3月7日，医院小儿外科病房。
两次针对性专科检查发现，阳阳第7胸椎水平以下有长段食管狭窄，狭窄情况严重。胃镜无法通过。通过前次胃造瘘手术，阳阳的营养状况已得到明显改善。除白蛋白稍低一点，其他方面的情况基本接近正常孩子，达到了做结肠代食管这一大型手术的要求。
图片说明：晨会讨论阳阳的病情
Dr.徐畅分析：
针对阳阳的病情，目前国际上主流的有两种代食管手术方案。
A.结肠代食管术
手术方法：不切除病变食管，截取一段带有血管蒂的游离右半结肠，来替代损伤的食管。经胸骨后隧道，以顺蠕动式提至颈部切口，与颈段食管吻合。
B.管状胃代食管术
手术方法：通过游离、松解胃小弯周围血管、筋膜及脂肪等组织，通过裁剪小弯侧保留大弯侧，将胃制成管道形状，并与食管残端相吻合。
经科室讨论，大家都更赞同方案A。原因有五：
1.顺蠕动式结肠代食管术基本保留了原有的生理解剖结构，且不用切除和上提部分胃，避免术后出现消化功能障碍和返流。
2.结肠的抗酸能力，不易被胃酸腐蚀。
3.医院小儿外科从上世纪90年代，开始实施顺蠕动式结肠代食管术，经验丰富，且随访结果理想。
4.管状胃或全胃代食管术多用于成人食道癌。在儿童食管良性狭窄的治疗中，其术后生理效果，不如顺蠕动式回结肠代食管术。
5.与胃代食管相比，结肠代食管的手术操作可以不用进入胸腔，有效降低了手术创伤和打击，减少术后恢复难度和并发症率。对于小孩来说，可行性更大。
三
手术开创者和执行者意见有出入
为了保障阳阳的手术顺利实施，科室特意请来了小儿外科的创始人胡廷泽教授，做技术支持。胡教授是徐畅医生的老师的老师，也是该院结肠代食管术的“开创者”之一。
图片说明：病例讨论ing
胡廷泽教授带来一本出版于年的《华西医科大学学报》。当年，他和科室同仁们发表过一篇名为《小儿回结肠代食管术后疗效观察》的论文。
图片说明：《小儿回结肠代食管术后疗效观察》
DR.胡廷泽分析：
对阳阳的手术，我有两层担忧：
1.这个手术范围大，创伤大。当年，我们是两组人同时开工，一组做颈部，一组做腹部，整台手术也要五六个小时。手术耗时太长，孩子要经受的麻醉也就越久，可能会损伤神经等。现在徐畅医生一人带组，能不能尽快完成？
2.阳阳目前的营养状况较差，这对机体的抵抗力、手术耐受力，以及术后并发症和感染、伤口愈合等，都可能产生影响。是否先做一段营养支持，再谈手术？
Dr.徐畅分析：
我个人认为，阳阳的病情，在我院已经做过的小儿食管良性疾病代食管术中，并不算难。按照常规手术流程操作即可。
这个手术有3处吻合：颈部食管与结肠，腹部胃与结肠，以及腹部结肠两断端的吻合。其中，颈部吻合是一个手术难点。就阳阳的情况看，烧伤位置较低，但颈段食管无明细狭窄。只要术中注意保留足够的带食管结肠的长度，注意血供，保证张力不要过大，手术操作问题不大。
作为代食管的游离结肠的最远端，颈部吻合口的血运相对较差，与腹部两吻合口相比，术后发生吻合口瘘的几率要大很多，所以术中血运、吻合口张力的控制，术后的营养支持等方面是保证孩子术后良好恢复的关键。
幸而根据我们的经验，绝大部分术后颈部吻合口瘘，都是可以愈合的。
以前我们科做这类手术时，参与人数较多，往往都是两个治疗组的医生同时做。随着医疗设备和技术的发展与更新，现在一个组的医生也能较好完成这类手术。虽然手术步骤多、范围大，但流程固定，五六个小时内能全部完成。
图片说明：徐畅医生查房中
四
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