案例来源：当事人提供。
阅读提示：这是笔者代理的一个真实案件。为保护当事人隐私，隐去当事人真实姓名、案号等信息。
诊疗经过
患方为一73岁老年男性，于年6月25日因“间断大便带血十余天”医院，行电子肠镜提示：距肛门25cm肠腔狭窄，见结节隆起，内镜不能通过。内镜诊断：结肠癌。行病理活检后诊断：中分化腺癌。CT检查示：1、乙状结肠近端占位，符合结肠癌，并肠周脂肪间隙内见小淋巴结影；左侧髂骨及腰4椎体高密度影，可疑转移灶，建议密切随诊；2、左肺舌叶及右肺下叶条索灶；双肾小囊肿；肝胆胰脾及胸部未见明显异常。
查体：腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，全腹无压痛及反跳痛，腹肌无紧张，未触及腹部包块。肝脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝脾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。肠鸣音约3次/分钟。直肠指诊检查未触及明显异常。初步诊断为乙状结肠癌。
院方于年6月30日行腹腔镜乙状结肠癌根治术，术中切除肠段长约20cm。年7月1日（术后第一日）病程记录记载，“患者自诉腹部切口疼痛不适，可耐受，肛门未排气、排便，无腹胀不适。切口旁轻压痛，全腹无反跳痛，无肌紧张。”
年7月3日（术后第三日）病程记录记载，“患者自诉轻度腹胀，下腹部轻压痛，患者出现发热伴腹泻。”年7月4日病程记录记载，“患者自诉腹胀较前无明显改善，体温38.6摄氏度，下腹部轻压痛。”年7月5日病程记录记载，“患者自诉双下肢肿胀，双下肢可见凹陷性水肿，下腹部轻压痛。”年7月6日病程记录记载，“患者自诉轻度腹胀，查体全腹略膨隆，下腹部轻压痛，双下肢可见凹陷性水肿。”当日复查超声提示：腹腔积液（少量），右侧腹肠管略扩张，下腹部肠管胀气明显。
年7月8日病程记录记载，“术后第8天，患者自诉仍有腹胀，查体：腹部膨隆，右侧腰部可见炎性水肿伴轻压痛，下腹部轻压痛，反跳痛弱阳性，双下肢凹陷性水肿，阴囊水肿。”7月8日腹部CT提示，1、乙状结肠术后改变，回肠扩张、积液积气，隔下、腹腔广泛积气，盆腔少量积液右侧腹壁皮下水肿并积气；双肺下叶胸膜下渗出。
为明确原因，院方于年7月8日行剖腹探查术。术中探查，肝下、肠袢间、盆腔多处积脓，周围部分组织有脓苔附着，共吸出约毫升脓性积液，原吻合口右侧可见约8毫米左右裂开，断端红润，周围肠管组织水肿；吻合口其余部分碰触后即断裂，伴出血。遂行降结肠造瘘手术，将结肠近端提出，在原左下腹切口处行结肠造瘘术，将拉出的结肠肠管与原切口逐层间断缝合固定。与周围皮肤外翻缝合形成人工肛门，贴造瘘袋，术中失血约ml。
据患方家属提供基本事实情况：1?患方于年6月25日住院后，医生经过简单询问病情，便安排第二日手术，过了约半小时，医生又告知患方手术取消，术前需做骨扫描检查，待检查结果出来后再确定手术日期。但在患方于6月29日吃过中午饭后、准备进行骨扫描检查之前院方又通知患方安排次日进行手术。2?年6月29日晚9时许，护士来到患者床前灌肠，因患者肛门括约肌松驰，灌后根本就憋不住，6月30日早7时许，护士又灌了两次，患者灌肠后仍然憋不住。3?术后，切下的肠管送病检前，患者家属发现切下的肠管上附着有粪便污染物。4?院方手术记录记载手术医生为张某，手术开始时间为9:00，手术完成时间为12:30，手术记录由张某签字。但患者家属在年6月30日10时许还看见张某在五楼办公室玩手机，至手术结束，未看见其出入手术室。患方有理由相信，张某并未实际参与或者说至少未全程参与手术过程，由不具有独立完成四级手术的主治医生主持手术。
院方至今未给患者做造瘘口回纳手术，患者目前仍依靠人工肛门排便，给生理和心理均造成沉重的负担。患方认为，院方的诊疗行为存在过错，患方目前的损害后果与院方的诊疗行为具有因果关系，并向西安市新城区人民法院提起诉讼。
律师简要评析
笔者作为患方的代理律师，代理患方参与了本案的鉴定听证会，目前鉴定意见尚未做出。笔者认为院方对本例患者的治疗至少存在以下过错及因果关系：
1、院方术前肠道准备不充分，是患者术后肠道吻合不良的起因
院方术前3日未告知流食，术前1日禁食时间不足，手术时间安排太过随意。患方于年6月25日住院后，医生经过简单询问病情，便安排第二日手术，过了约半小时，医生告知患方手术取消，术前需做骨扫描检查，待检查结果出来后再确定手术日期。患者遂根据院方安排于年6月29日行骨扫描检查，但在患方进行骨扫描检查之前，当日吃过中午饭后院方又通知患方安排次日进行手术，并称骨扫描结果出来与否均不影响手术。患方认为，院方对手术时间安排上过于随意，未充分考虑到患者术前肠道准备时间（一般术前3日应该改流食），由于术前3日未开始进流食，术前1日患者禁食时间不足，是术后肠道吻合不良的起因。
院方术前灌肠流于形式，未能达到灌肠之目的。年6月29日晚9时许，护士来到患者床前灌肠，因患者肛门括约肌松驰，灌后根本就憋不住，没有达到软化粪便及刺激肠道的作用，实际上并未达到清洁灌肠的效果。但是护士对此未引起重视，也未汇报医生推迟手术或者增服新霉素或氟哌酸预防性用药防止术后感染。6月30日早7时许，护士又灌了两次，患者仍然灌肠后憋不住，效果同前一晚，未能达到有效清洁灌肠的目的。术后，切下的肠管送病检前，患者家属发现切下的肠管上附着有粪便污染物。患方认为，院方术前灌肠流于形式，未能最大限度地清除手术部位粪便，没有达到有效清洁灌肠的目的，从而导致术后吻合口瘘，是造成后来剖腹探查、以及造成患者急性腹膜炎、腹腔感染、结肠造瘘的直接原因。
2、术中院方违反手术管理规范，手术医生未全程参与手术
根据年6月30日手术记录显示，手术医生为张某，手术开始时间为9:00，手术完成时间为12:30。但患者家属在当日10时许还看见张某在五楼办公室，至手术结束，未看见其出入手术室。患方认为，张某并未参与（或者并未全程参与）手术过程，由不具有独立完成四级手术的主治医生主持手术，严重违反了医疗安全管理核心制度之手术分级管理制度、手术安全核查制度以及围手术期管理制度等。患方认为，张某作为手术医生，未全程参与手术过程，手术过程存在严重的安全隐患，与患方损害后果之间不能排除因果关系。
3?术后拔管时间过早，观察、检查、治疗不及时
据年7月2日15:50分术后病程记录可见：昨晚患者排便将肛管排出。可见此时患者已经存在腹压及肠管、肛管压力过大情形，存在潜在的吻合口瘘风险。结合上述1术前肠道准备不充分、灌肠不彻底，该两点是引起患者最终急性腹膜炎、吻合口瘘、结肠造瘘术的根本原因。为什么院方没有重视这些信息，急于在7月2日即术后第2天拔管，如果腹腔引流管能够多保存几天，就能及时发现患者吻合口瘘的发生，并能及时二次手术，避免严重的急性腹膜炎、腹腔感染。
7月2日院方拔除了患者的腹腔引流管，二次手术后患方曾就此向院方提出过质疑，出院后患方发现医嘱记录引流管停止时间是7月5日，如果真是7月5日拔除，院方就应该从引流量及引流物的性状及时发现病情变化，及时采取有效的治疗，避免给患者造成更大伤害。但7月2日之后护理记录及病程记录中均无引流量及引流物的描述，患方认为院方存在修改医嘱时间行为，实际确是7月2日即拔除了腹腔引流管，拔除时间过早。
4、院方对患方术后第3天即开始出现的吻合口瘘临床表现未予以重视，无预见性，是造成术后严重感染的直接原因
年7月3日患者轻度腹胀，下腹部轻压痛，出现发热症状，当时体温38.5摄氏度，伴腹泻。患方认为此时的患者机体的反应应属吻合口瘘的前期出现的轻度的腹膜刺激症，但院方后在未查清患者发热原因的情况下，盲目使用注射用亚胺培南西司他丁钠抗感染，客观上掩盖病情，造成误判。年7月4日患者腹胀较前无明显改善，体温38.6摄氏度，下腹部轻压痛。院方未能预见到吻合口瘘的可能，继续前面的误判。到年7月5日患者出现双下肢凹陷性水肿，下腹部轻压痛。尿常规排除尿路感染可能，但院方仍未怀疑到吻合口瘘的可能。一直到年7月7日，查体：腹部膨隆，下腹部轻压痛，反跳痛弱阳性，双下肢凹陷性水肿，考虑腹腔感染。但院方仍未行进一步检查明确，未排查吻合口瘘。
可见，自年7月3日始，患者即出现腹胀、下腹部轻压痛、发热等，至7月7日查体腹部膨隆，再到7月8日查体腹部膨隆，右侧腰部可见炎性水肿伴轻压痛，下腹部轻压痛，反跳痛弱阳性，双下肢凹陷性水肿，阴囊水肿时止，院方均未预见、未检查、未排查到吻合口瘘的可能，客观上延误及早手术救治，造成最终的严重感染，不得不行结肠造瘘，院医院的消化病院，其专业能力实在显得过于不专业。
5、盐酸洛哌丁胺胶囊的使用不符合规范
术后第二日，患者一日腹泻20余次，院方让服用盐酸洛哌丁胺胶囊。年7月3日（术后第3日）病程记录记载：“……盐酸洛哌丁胺胶囊4mg/次1次/日口服治疗……”，年7月4日（术后第4日）病程记录记载：“……给予盐酸洛哌丁胺胶囊口服治疗……”，但在临时医嘱中并未开具盐酸洛哌丁胺胶囊相关医嘱。根据盐酸洛哌丁胺胶囊使用说明书，服用该药物会抑制肠蠕动，可能导致便秘、腹胀和肠梗阻等。用于腹泻时，仅为对症治疗，在确定病因后，应进行特定治疗。院方对盐酸洛哌丁胺胶囊的使用是否符合规范？患方后期出现的腹痛、腹胀等症状是否与盐酸洛哌丁胺胶囊的不当使用有关？
因本案尚未进行完毕医疗过错鉴定程序及法庭辩论，更多的细节无法在此一一披露，本文的一些判断是笔者仅就病历所反映情况的分析，错误或疏漏之处请各位同仁斧正。
（全文完）
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