张晓峰 俞启蒙 吴镜湘 徐美英
上海医院麻醉科
国际麻醉学与复苏杂志,,40(09):.
DOI：10./cma.j.issn.-..09.
ORIGINALARTICLES
上海医院普胸外科年8月至年9月11年间麻醉手术治疗病例例，其中TEFs35例，占比仅4.7/万，但35例中死亡4例，病死率高达11.4%。回顾性分析该35例TEFs的麻醉处理方法与结果，旨在总结此类患者麻醉中气道管理的特点，分享成败之经验。
1 资料与方法
以“气管食管瘘”“TEFs”为诊断名称对上海医院麻醉信息系统中年8月至年9月间胸外科麻醉病例进行检索，获得35份麻醉记录单，医院信息系统查询35份病历，收集患者一般资料、手术类型、麻醉处理（气道处理）、随访结果等，对资料进行回顾性分析总结。
2 结 果
根据TEFs形成原因对35例患者资料进行分述，对患者转归集中阐述。
2.1 自发性TEFs
10例。8例病程1~6个月，以反复咳嗽、喝水后呛咳为典型症状，较容易诊断；2例（均有食管憩室）被漏诊者病程分别长达10年和20年，期间反复发作性咳嗽、发热。
气道管理上根据TEFs的部位及手术径路选择了快速诱导插入双腔（经胸修补）或单腔（颈部修补）气管导管的麻醉管理。
2.2 恶性肿瘤并发TEFs
2.2.1 食管癌
10例。依据TEFs发生时间分为围手术期组（P组）、术后长期并发症组（L组）和晚期肿瘤组（C组）。
P组4例发生在术后1个月内。均伴有严重的感染，一般情况差；3例经抗感染、营养支持后在全身麻醉下经开胸手术修补瘘口、旷置食管、空肠造瘘。气道管理上，该组4例患者：1例使用双腔管；1例使用单腔管直接插入左支气管（非瘘口侧）；1例为放化疗后再手术的患者，瘘口在气管下段，且手术操作困难，进胸后漏气明显，加用高频喷射通气完成瘘的修补；1例在硬质镜下置入气管支架。所有患者在麻醉前均进行雾化吸入局部麻醉药，先行支气管气管镜检查确定瘘口位置，3例插管中用支气管镜引导定位。
L组4例在术后0.5~7.0年，伴肿瘤复发。2例在全身麻醉双腔管肺隔离技术下行结肠代食管颈部吻合、胸胃切除、食管旷置、经左胸TEFs修补；2例局部复发病变严重，1例仅行空肠造瘘，1例在硬质镜下置入气管支架。
C组2例无手术史，仅行放疗或化疗，应用硬质支气管镜下置入带膜支架。另有P组1例、L组1例在硬质支气管镜下置入带膜支架。
硬质镜下呼吸道管理的方法包括：右美托咪定清醒镇静，自主呼吸雾化吸入局部麻醉药达到呼吸道表面麻醉，然后用快速顺序诱导即充分自主呼吸预吸氧去氮，靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼、罗库溴铵肌肉松弛后插入硬质镜，经硬质镜侧孔行机械通气完成支架置入，退出硬质镜后插入气管导管过渡，待患者自主呼吸恢复后拔除气管导管。
2.2.2 肺癌
4例。围手术期1例：并发严重感染，经准备后在全身麻醉双腔管肺隔离下再次手术行瘘口修补、食管旷置。术后10个月以上并联合放化疗后3例：1例手术修补瘘口；1例在修补瘘口的同时切除左肺上叶舌段；另1例右肺下叶切除后肿瘤复发气道受压，置入气管支架后不能耐受取出，再置入食管支架又突入左支气管阻塞致患者呼吸困难，拟行食管支架取出、食管旷置术，因呼吸困难无法平卧、放疗后颈部固定、张口受限，则坐位下给予右美托咪定镇静、雾化吸入局部麻醉气道，快速顺序诱导插入单腔气管导管控制呼吸。
2.3 气管切开或外伤所致的TEFs
各种原因行气管切开后致TEFs7例：6例在全身麻醉单腔气管插管（其中2例经胸内修补，术中直接经术野内气管离断处行支气管插管）下行瘘口修补；1例术前检查发现瘘口周围存在异物，故在颈丛神经阻滞保留自主呼吸下仅行清创手术。
颈或胸部外伤治疗后残留TEFs4例：病程5个月~12年不等；2例单腔插管联合术中支气管插管、1例仅用单腔管完成TEFs修补术；1例在双腔管肺隔离下行支气管食管瘘修补，同时切除反复感染的右下叶肺。
2.4 患者转归
本组35例患者治疗后转归见表1。
3 讨 论
3.1 TEFs病因
本组TEFs原因中，恶性肿瘤占首位，其次是自发性、气管切开、外伤。
恶性肿瘤是成年人TEFs主要的病因之一。本组35例TEFs中恶性肿瘤（食管癌、肺癌）原因占40.0%。医院的同期资料，食管癌根治术后TEFs的发生率为2.3‰（4/），肺癌根治术后TEFs发生率0.1‰（1/），尽管发生率低，但一旦发生往往并发感染，病情危重，病死率高。本组14例恶性肿瘤所致TEFs中：2例未经手术治疗患者食管癌晚期发生TEFs；围手术期TEFs5例，2例术前曾接受化疗；手术后长期并发症TEFs7例，均存在肿瘤复发及放化疗。因此，除恶性肿瘤的直接侵犯致TEFs外，要考虑放化疗的损伤作用。
3.2 治 疗
迄今，外科手术仍为治疗TEFs的首选。单纯内科治疗仅适用于少数瘘口小的患者，60%死于肺部并发症，故有争议。放疗可致软组织肿胀，继而堵闭瘘口。化疗对TEFs作用有限。
内镜下治疗近年有增多趋势。①小瘘口的处理：对不能耐受手术的患者如瘘口微小，用局部烧灼等方法诱导局部炎症刺激组织生长或用内镜夹及黏结剂；对于中央型TEFs，有潜在黏合剂脱落阻塞气道的风险。②支架置入：覆膜支架可隔绝TEFs，减少呼吸道污染，同时支架可起到支撑作用，改善生存质量，但支架易滑脱移位。③封堵器封堵：有研究者用先天性心脏病缺损封堵器成功闭合瘘口，因封堵器与气管支气管接触面积小，不影响咳嗽时管腔收缩，保留原有的黏膜结构，从而保留了气道纤毛功能，利于排痰。
本组21例良性TEFs经手术治疗后17例治愈，可见良性TEFs首选手术治疗能取得良好的效果。4例支架置入即可缓解呼吸困难的症状而获得短期疗效。晚期恶性肿瘤TEFs多姑息治疗。
3.3 围手术期处理
对于长期未能明确诊断的自发性TEFs，患者因经常咳嗽、发热而消耗较大，术前要改善患者的一般情况，以利于瘘口愈合。肿瘤复发、全身营养耗竭再加上放化疗的患者，全身情况差，如需要手术往往是为了姑息性治疗改善患者的生活质量，对于麻醉的耐受性较差，要注意因为肿瘤侵犯或恶液质等情况易突发严重心律失常；气管切开及外伤所致TEFs处理重点是改善患者一般情况，降低局部感染和瘘口不愈的风险。
3.4 麻醉管理原则和气道管理
3.4.1 麻醉管理原则
根据患者全身状况、手术方式及手术团队的配合情况个体化处理。术前尽可能改善患者的一般情况，避免或降低因营养不良致瘘口愈合困难，麻醉中行持续有创动脉压监测，便于采血行血气分析。
3.4.2 气道管理
①对于潜在的误吸风险重在预防，做好应对预案。
②清醒镇静的同时雾化吸入局部麻醉药，有利于增加患者氧吸入改善全身情况，并增加对气管导管的耐受。
③诱导前再次确认瘘口的位置，支气管镜引导下插管，避免瘘口进一步扩大。
④快速顺序诱导，应用硬质气管镜时肌肉松弛是必须的，硬质镜周围填塞盐水纱条。
⑤采用不同的通气装置，包括双腔管、单腔管、硬质气管镜以达到建立有效通气之目的，并有应急预案应对麻醉后患者自主呼吸停止而机械正压通气因瘘口漏气而不能有效维持的困境。气管上段一般用单腔管即可，气管下段可用单腔管联合术中支气管插管，如涉及支气管则需要双腔管。高频喷射通气机应急补充。
⑥手术后镇痛镇静、保持屈曲头位，尽可能早地恢复患者的自主呼吸，减少瘘口的张力。对于用硬质气管镜的患者需要用气管导管或喉罩过渡，用气管导管时宜行支气管镜引导，避免对置入支架产生影响。
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