陈庆民，刘松阳，王英超，等.“结肠后入路-钩突先行”在腹腔镜胰十二指肠切除术中应用研究[J].中国实用外科杂志,,39(12):-.
“结肠后入路-钩突先行”在腹腔镜胰十二指肠
切除术中应用研究
陈庆民，刘松阳，王英超，张威，
刘凯，纪柏，刘亚辉
中国实用外科杂志,,39(12):-
摘要目的探讨“结肠后入路-钩突先行”在腹腔镜胰十二指肠切除术中应用的价值。方法回顾性分析自年4月至年10医院肝胆胰外科二科行腹腔镜胰十二指肠切除术的例病例资料，在标本切除阶段均采用“结肠后入路-钩突先行”。结果例病人均成功完成腹腔镜胰十二指肠切除术，其中1例行腹腔镜胰十二指肠切除联合右半结肠切除术，2例行腹腔镜胰十二指肠切联合胰体尾切除术，2例行腹腔镜胰十二指肠切除联合门静脉重建（端端吻合）。平均手术时间（±49）min，其中标本切除时间（91±15）min，术中出血量50～mL，平均（±53）mL；术后平均住院时间（16±9）d；术后B级胰瘘18例（9.0%），C级胰瘘3例（1.5%）；术后吻合口出血2例（1.0%）；腹腔内出血14例（7.0%）；胃排空延迟9例（4.5%）；胆瘘11例（5.5%）；死亡2例（1.0%）。术后病理学诊断：胰头导管腺癌33例（16.5%），胰腺导管内乳头状黏液肿瘤15例（7.5%），胰头神经内分泌肿瘤6例（3.0%），胰腺导管上皮异型增生1例（0.5%），胰头实性假乳头状瘤9例（4.5%），胰头囊腺瘤5例（2.5%），慢性胰腺炎1例（0.5%），十二指肠腺癌4例（2.0%），十二指肠间质瘤2例（1.0%），十二指肠良性占位性病变11例（5.5%），非胰头来源的壶腹周围癌例（52.5%），壶腹周围良性肿瘤9例（4.5%）。结论“结肠后入路-钩突先行”在腹腔镜胰十二指肠切除术中具有安全、快速、有效的特点，值得临床进一步推广和应用。
作者单位：医院肝胆胰外二科，吉林长春
通信作者：刘亚辉，E-mail：liuyahui8
yeah.net文献［1］报道，由有经验团队开展的腹腔镜胰十二指肠切除术与传统的开腹胰十二指肠切除术相比，其具有术后出院早、切口感染发生率低、术中出血量少等优点，且在病死率和严重并发症发生率等方面与开放手术相比差异无统计学意义，对肿瘤的根治效果更好或相近［1］。但因胰十二指肠切除术涉及器官多，邻近血管多，消化道重建复杂，术后并发症较多，且腹腔镜技术具有“筷子效应”的缺点，耗时长、手术操作困难。因此，腹腔镜胰十二指肠切除术具较高难度。目前，国内外仅有少数较大的胆胰外科中心能常规开展腹腔镜胰十二指肠切除术［2］。如何快速安全切除标本是腹腔镜胰十二指肠切除术成功的关键，选择合适的手术入路对能否顺利完成标本切除至关重要，将直接影响手术时间、术中出血量及病人的预后。医院肝胆胰外二科应用“结肠后入路-钩突先行”技术共完成完全腹腔镜下胰十二指肠切除术例，该手术入路操作简便、耗时短、术中出血量少，取得了满意的疗效。现报告如下。1资料与方法1.1一般资料回顾性分析医院肝胆胰外二科年4月至年10月间应用“结肠后入路-钩突先行”技术的例腹腔镜下胰十二指肠切除术病人的围手术期资料。其中男性例，女性94例，病人平均年龄（56.0±11.9）岁。病人体重指数（BMI）平均为（23.2±2.6）。具肝炎病史5例（2.5%），腹部手术史26例（13.0%），糖尿病病史21例（10.5%）。术前行减黄44例，其中经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）43例（21.5%），经内镜鼻胆管引流（ENBD）1例（0.5%）。临床表现：无痛性黄疸75例，上腹痛47例，腹痛伴黄疸45例，体检发现26例，发热3例，腰背痛1例，腹胀2例，恶心伴呕吐1例。术前所有病人均完善腹部增强CT及肿瘤标记物等检查，排除手术禁忌证后，进一步通过三维重建技术明确肿物周围与周围动脉血管的位置关系和个体动脉走行，以术前明确肿瘤可切除性及个体血管变异情况。如图1所示：术前三维重建技术发现肝动脉、辅助肝动脉或替代肝动脉发生变异起自肠系膜上动脉，对术前手术方案的制定具有指导意义。
1.2手术方法病人取平卧位，气管插管全麻生效后，取仰卧分腿位。脐下3cm戳孔作为观察孔，建立CO2气腹，气腹压维持在12～14mmHg（1mmHg=0.kPa）。右腋前线肋缘下1cm、右锁骨中线脐水平为主刀操作孔，其对称位置为助手操作孔。术者立于病人右侧，助手立于病人左侧，扶镜手立于病人两腿之间（图2）。
手术始于横结肠系膜根部右侧-十二指肠水平部的起始处，将横结肠上举后较容易显露，切开横结肠系膜，可显露下腔静脉，十二指肠降段后方与下腔静脉之间为不含血管的疏松结缔组织，经此间隙可完全游离十二指肠降段后壁及右侧壁，向左可显露左肾静脉汇入下腔静脉的夹角，进而轻松显露肠系膜上动脉（SMA）的根部（图3），可明确肠系膜上动脉是否被侵犯及侵犯程度；向右可轻松游离十二指肠降段右侧壁。继续游离胰腺钩突上方的横结肠系膜；在十二指肠水平部上方寻找肠系膜上静脉（SMV），沿SMV向头侧游离，离断Henles干及胰头处汇入门静脉的小分支，继续向上游离至胰腺下缘；沿SMV游离胰腺钩突，切除SMA右侧°所有淋巴及神经组织，完全游离胰腺钩突（胃网膜右静脉和右结肠静脉也可单独汇入SMV，图4），结扎并离断；距Treitz韧带15cm离断空肠，继而离断Treitz韧带，将近端空肠自肠系膜血管的后方牵向右侧；本入路适应于早期的十二指肠乳头癌、胆管末端癌及未侵犯肠系膜血管的胰头癌，自钩突后方，沿SMV自下而上游离胰腺钩突-钩突先行，注意保护空肠静脉第一支（图5），结扎并离断胰十二指肠下动脉（IPDA）（图6），若有起自SMA的右肝替代动脉、副右肝动脉或与SMA共干的肝总动脉，此处须加以保护，避免肝动脉损伤引起肝脏缺血（图7）。完整游离胰腺钩突之后，断胃，于胰腺上缘游离肝总动脉，继而游离肝固有动脉，游离并切断胃右动脉及胃十二指肠动脉（GDA），于肠系膜上静脉腹侧以超声刀离断胰颈，注意寻找胰管，最后切除胆囊、横断肝总管，行肝十二指肠韧带骨骼化（图8）。
取出标本，行腹腔镜下胆肠吻合及胃肠吻合，并采用“洪氏一针法”完成胰肠吻合，具有降低腹腔镜胰十二指肠切除术后胰瘘的发生率和操作简便等优点［3］。然后在胰肠吻合口前方、胆肠吻合口后方以及肠系膜上静脉的右侧壁分别留置1枚引流管，自腹壁的戳孔引出。
1.3“结肠后入路-钩突先行”技术的适应证适用于胰十二指肠区的良性及交界性肿瘤、胆管末端癌、十二指肠乳头癌、十二指肠癌、胰腺癌恶性肿瘤。肥胖病人可能会增加该入路的手术难度。
1.4围手术期病人的管理术前血清总胆红素＞μmol/L的病人均行穿刺引流或ENBD减黄，血清总胆红素明显下降、病人一般状态明显纠正后再进行手术；常规于术后5d内常规应用奥曲肽抑制胰酶的分泌，以减少胰瘘的发生［4］；术后根据胃液的引流量决定何时拔除胃肠减压及进食时间；术后常规应用抗生素预防感染，行腹腔引流液细菌培养并行药敏试验；常规行腹腔引流液淀粉酶测定；术后3d常规行腹部CT或者腹部彩超检查，若存在腹腔包裹性积液则行超声引导下穿刺置管引流［5］。
1.5术后相关并发症的定义及诊断标准根据版国际胰腺外科研究小组（ISGPS）胰瘘的诊断标准，A级为生化漏，B级为在生化漏的基础上出现明显的临床症状且需要改变治疗方案，C级为胰瘘需要手术处理或胰瘘导致器官衰竭［6］。术后3d或之后，腹腔引流液或腹腔积液穿刺液胆汁浓度超过同期血清胆汁浓度3倍定义为胆瘘；根据ISGPS定义留置鼻胃管时间或再次行胃肠减压时间＜7d、7～14d、＞14d，将胃排空延迟分为A、B、C3个等级［7］；术后出血定义为：血红蛋白下降＞30g/L或出现明显低血容量表现（心动过速、低血压、少尿、休克），需要输注浓缩红细胞＞3个单位或需要有创治疗（动脉栓塞、内镜治疗或再次手术探查）［8］。
2结果本组例病人均成功完成腹腔镜胰十二指肠切除术，其中1例合并升结肠癌，行腹腔镜胰十二指肠切除联合右半结肠切除术；2例因多次行胰腺切缘快速冰冻切缘均为阳性，行腹腔镜胰十二指肠切除联合胰体尾加脾切除术；2例因肿瘤包绕门静脉，行腹腔镜胰十二指肠切除联合门静脉重建（端端吻合）。术中输红细胞者27例（13.5%）；术后吻合口出血2例（1%），1例再次手术止血，1例经非手术治疗好转；腹腔内出血14例（7%），再次手术止血9例（4.5%），非手术治疗后好转5例（2.5%）（术后并发症情况见表1）。术后非化疗性再入院病人8例（4%）。术后病理学检查结果情况见表1，术后病理学检查均显示切缘为阴性（均为R0切除）。3讨论腹腔镜胰十二指肠切除术是腹腔镜腹部外科最大、最复杂的手术之一，自年Gagner等［9］首次报道以来，20多年间腹腔镜胰十二指肠切除术仍未在世界范围内得到广泛开展，国内外仅有少数胰腺外科中心能常规开展，其术式也未统一。腹腔镜胰十二指肠切除术在技术上具有很高的挑战性，但其具有可标准化操作、安全性高和可重复性好的特点。与传统的开放式胰十二指肠切除术（OPD）相比，它具有更多的微创优势，如病人可以早期下床活动、胃肠道功能恢复更早、术后住院时间更短［10］。腹腔镜可以提供更好、更独特的视野，可放大手术区域的所有细节，最大限度地减少对组织的损伤，特别是与开腹相比具有相似的淋巴结清扫率和R0切除率［12］。胰腺钩突的解剖和游离是腹腔镜胰十二指肠切除术的重点和难点，腹腔镜胰十二指肠切除术的主要手术风险亦在于胰腺钩突与肠系膜上血管的分离，从某种程度上来讲处理好胰腺钩突即意味着腹腔镜胰十二指肠切除术的成功。合理的腹腔镜胰十二指肠切除术手术入路对于减少术中出血量及缩短手术时间至关重要，探讨腹腔镜胰十二指肠切除术的手术入路的文献较多，而探讨腹腔镜胰十二指肠切除术入路的文献相对较少，本文旨在探讨“结肠后入路-钩突先行”的手术方法及技术优势。
自年4月开展“结肠后入路-钩突先行”技术以来至年10月，笔者已利用该技术完成了例腹腔镜胰十二指肠切除术，取得了满意的临床疗效。其技术要点和优势如下：（1）手术开始于横结肠系膜根部右侧的十二指肠下曲，利用腹腔镜下独特的背侧视角，进入胰头-十二指肠和下腔静脉之间的Toldt间隙，它们之间为无血管的疏松结缔组织，向左易于显露左肾静脉汇入下腔静脉的夹角，进而显露SMA的根部，不仅可以减少术中出血量而且可以早期探明肿瘤与SMA根部的关系，明确肿瘤的可切除性，避免进行不必要的手术，向头侧可完全游离十二指肠降段的后壁，向右可完全游离十二指肠降段的右侧壁。（2）“结肠后入路-钩突先行”技术利用腹腔镜背侧视角，自胰腺钩突的后方，沿着SMV的右侧壁自下而上游离胰腺钩突，途中注意保护空肠静脉第一支，离断IPDA，完整游离胰腺钩突。（3）“结肠后入路-钩突先行”技术适用于胰十二指肠区的良性及交界性肿瘤、早期的胆管末端癌、十二指肠乳头癌、十二直肠癌、未侵犯肠系膜血管的胰头癌及胰腺钩突癌，因此，胰腺钩突的游离沿着SMV的右侧壁进行，避免了SMA周围的神经丛的°游离而造成的过度损伤，进而避免了术后严重腹泻的发生。（4）通过术前血管三维重建发现变异的肝动脉，于手术的早期即可探明发自肠系膜上动脉的副右肝动脉、右肝替代动脉或与SMA共干的肝总动脉，避免变异动脉的损伤，进而避免了肝脏的缺血。（5）早期即切断胰十二指肠区血供（IPDA、GDA以及胰十二指肠上、下静脉等），因此，在手术的早期即阻断了胰头-十二指肠区的动脉血流及静脉回流，使术中出血量明显减少，术野更加清晰。手术自下而上、自后向前、自由向左进行，并充分利用腹腔镜的放大效应，对于肠系膜上动脉根部、肝十二指肠韧带淋巴结的清扫更加彻底。手术可充分利用腹腔镜的微创优势，减少病人的创伤。（6）与开放手术相比，最大限度降低了开放手术对肿瘤的挤压及刺激，并早期阻断肿瘤的血行及淋巴转移途径，最大限度避免了手术操作所造成的肿瘤转移。
“结肠后入路-钩突先行”手术技术可总结为四大模块：（1）胰头-十二指肠后方的游离。（2）肠系膜上静脉的游离。（3）后入路，钩突先行。（4）常规的腹腔镜胰十二指肠切除术操作。因此，手术高度模块化、程序化，学习曲线短，便于广泛开展。循此四大模块进行操作并严格把握“结肠后入路-钩突先行”技术的适应证，能明显缩短标本切除时间，进而缩短手术时间，并明显减少术中出血量。
本组例病人行腹腔镜胰十二指肠切除术，平均手术时间（±49）min，其中标本切除时间仅（91±15）min，术中出血量50～mL，平均（±）mL，显著低于文献［11-12］报道。胰瘘、胆漏、胃瘫、术后出血等并发症的发生率亦低于文献［13-14］报道。
总之，随着手术器械的进步如超声刀、切割闭合器等的应用，手术操作大大简化，人工智能等技术的发展也使腹腔镜胰十二指肠切除术手术操作变得高效、安全［15］。“结肠后入路-钩突先行”技术不仅大大缩短了腹腔镜胰十二指肠切除术的手术时间，而且明显减少了术中失血量，具有安全、快速、有效的特点，值得在临床广泛开展。
参考文献
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