恶性肿瘤严重威胁我国人民健康，其发病率和死亡率居高不下。根据年中国肿瘤登记年报的数据，与年相比，年我国癌症新发人数继续上升，从万增加到万，增幅3%，全国平均每天约1万人确诊癌症；同年，世界新发病例约万，中国新发癌症病例占世界的1/4。
与此同时，与发达国家相比，我国癌症患者的5年生存率偏低。这主要由于两方面原因，一是由于人们健康体检意识不足，很多肿瘤发现时已经处于中晚期，错过了最佳的治疗时机；二是受到经济条件和技术水平的限制，一些疗效较好但是非常昂贵的治疗例如质子重离子治疗、靶向药物治疗和免疫治疗尚不能普及开展。
肿瘤的传统治疗手段如外科手术、化疗和放疗存在诸多不足，疗效不尽如人意，而质子重离子治疗、靶向药物治疗和免疫治疗由于其设备投入巨大、适应证窄、治疗费用高昂而可及性差。由此，影像引导下的肿瘤微创治疗技术，包括肿瘤消融治疗正逐渐发挥越来越重要的作用，已经成为肿瘤综合治疗中的主要手段之一，在某些情况下甚至成为首选的治疗方法。
一
肝肿瘤消融治疗的现状
肿瘤消融是肿瘤局部微创治疗的一种方式，是指直接将化学物质或能量（一般是加热或冷冻）作用于实体肿瘤，使其发生坏死和/或凋亡的过程。消融治疗分为以能量为基础的物理消融和瘤内注射化学药物的化学消融两大类，前者包括射频消融、微波消融、冷冻消融、激光消融、高能聚焦超声和不可逆电穿孔（纳米刀）等，后者注射的化学药物主要包括无水乙醇、醋酸、稀盐酸和细胞毒性化疗药物。
肿瘤消融治疗大多数在超声、CT或磁共振等影像设备的引导和监控下进行，具有创伤小、恢复快、可重复、适应证广、治疗精准等优点。经过二十余年的发展，肿瘤消融技术已经比较完善，临床应用范围不断拓展，目前作为肿瘤综合治疗的一种方式已经得到了越来越多临床医生和广大患者的认可。
1.兼具治愈性治疗与姑息性治疗对于早期肝癌、不能耐受手术切除的早期肺癌和小肾癌，肿瘤消融术作为治愈性手段，被列入美国国家综合癌症网络（NCCN）的指南和各种学会的指南及专家共识中。作为姑息性治疗手段，肿瘤消融术能够有效减少肿瘤负荷、缓解压迫和疼痛等临床症状，从而在中晚期肿瘤的治疗中也发挥着重要作用。
根据国家卫生健康委最新公布的《原发性肝癌诊疗规范（年版）》，结合我国肝癌患者的特点和众多循证医学证据，目前对于单发的直径5cm以下的原发性肝癌，消融治疗已经与外科手术切除和肝移植一样，作为治愈性手段，具有同等重要的地位；对于直径在5cm以上的单发肿瘤或者3个以内的多发肿瘤，虽然外科手术切除是治疗首选，但是对于肝功能较差、年老体弱的患者，可以选择经动脉化疗栓塞联合消融治疗。
对于常规治疗方法效果不佳或治疗失败的肝转移癌，在原发灶得到满意控制的前提下，可以分次对肝转移瘤进行消融治疗，对于来源于结直肠癌、肺癌、乳腺癌、肉瘤、神经内分泌癌的肝转移，消融治疗都能达到不错的治疗效果。
2.临床需重视规范与技术培训
尽管肿瘤消融术有诸多优点，疗效很好，但仍为有创性的治疗技术，适应证掌握不严格、技术操作不当可能会造成严重并发症或导致患者死亡，因此对医疗机构、设备和人员的资质和技术水平均有较高的要求。
在我国，肿瘤消融技术被列为“限制性医疗技术”，年原国家卫生计生委出台了《肿瘤消融治疗技术管理规范》，其中对开展肿瘤消融治疗技术的人员明确提出了需要进行系统培训的要求。
中华医学会和中国医师协会也已经开展了多年的肿瘤消融技术培训工作，然而，我国幅员辽阔、地区发展水平不均衡，在许多经济欠发达地区肿瘤消融治疗尚未开展，肿瘤消融技术的推广普及工作任重道远；在已经开展肿瘤消医院，技术水平也参差不一，亟需进行规范和质量控制。
二
消融治疗并发症的预防和处理
肿瘤消融治疗本身是一种微创性的操作，相对外科手术，技术操作比较简单、创伤较小，因此适应证广，很多不能耐受全身麻醉和传统外科手术的患者也可以进行；但是，正因为患者的身体状况相对较差，从事消融治疗的人员和设施也不如手术室完善，因此做好充分的术前评估和准备、术中术后密切监测患者的生命体征、及时发现和处理并发症非常重要。唯有如此，才能让肿瘤消融治疗技术健康发展，真正造福于广大肿瘤患者。
按照美国放射介入学会的分类标准，肿瘤消融的并发症按严重程度分为轻度（A、B级）及重度（C～F级）。A级:无需治疗，无不良后果；B级：需要治疗，无不良后果，包括仅需1夜的观察;C级:需要治疗，住院时间＜48h；D级：需要治疗，增加了医护级别，住院时间＞48h；E级：导致了长久的后遗症；F级：死亡。按照发生时间可分为即刻（术后24h内）并发症、围手术期（术后24h～术后30d）并发症及迟发（术后30d以上）并发症。
根据报道，肝肿瘤热消融的主要并发症发生率一般在2%～5%，死亡率在0%～1.4%。肝肿瘤消融术后一些常见的表现包括：发热、食欲不振、局部疼痛、肝功能指标可逆性异常、术后恶心呕吐、术后腹胀呃逆、无症状胸腔积液和无症状肝周积液或出血等，这些一般称为“消融后综合征”或副反应，大多数不需要治疗或仅需要对症处理。
需要引起重视的是可能导致严重后果的主要并发症，如出血、肝功能衰竭、肠道胆道损伤、感染、气胸/血胸/大量胸腔积液、胆道狭窄、胆汁瘤、血管栓塞和肝梗死、皮肤损伤、肿瘤播散和种植等。
1.出血的预防与处理出血是肝肿瘤消融治疗最常见的并发症之一，主要表现为肝包膜下出血、腹腔内出血、胸腔出血、病灶内出血和胆道出血，少数也可以表现为食道胃底静脉曲张破裂出血和应激性溃疡出血。出血的主要原因是患者肝硬化、脾功能亢进，凝血功能差、血小板低，以及肿瘤邻近大血管、穿刺损伤导致，一些抗凝、抗血小板药物和抗血管生成靶向药物（如贝伐珠单抗）也会干扰凝血止血过程导致出血。
对于出血的术前预防措施包括：停用抗凝抗血小板药物，必要时使用低分子肝素替代；贝伐珠单抗停用4～6周；合并严重脾功能亢进者，先行部分性脾栓塞；保肝、注射维生素K1、输注凝血酶原复合物和血小板等。
术中技术要点包括：精准穿刺，避开大血管，在肝实质内调针；经过一段正常肝实质、避免直接穿刺肿瘤，治疗结束时消融针道后拔针。
消融术后密切监护患者生命体征，如果出现心率加快、血压下降、腹痛腹胀、血色素下降等表现，应高度怀疑出血，在积极止血、输液、抗休克的同时，及时行腹部超声或增强CT检查，必要时需进行血管造影和栓塞治疗或外科手术。
与出血相对应的是消融术后肝静脉或门静脉的血栓形成，发生率在1.5%左右。大多数不需要治疗，但如果出现肝梗死或肝功能受损时，可行系统抗凝或局部溶栓治疗。
2.胆道并发症的预防与处理肝肿瘤消融另一个主要的并发症是胆道并发症，包括胆道狭窄、胆漏、胆汁瘤形成、急性胆囊炎和胆道-胸腔瘘。主要由于病变邻近大的胆管或胆囊时，直接热损伤导致。
对于邻近大的胆管或胆囊的病变，消融前可以经内镜置入鼻胆管或胆囊造瘘管，射频或微波消融过程中经导管持续注入冰盐水冷却。对于紧贴胆管或胆囊的肿瘤部分，可以采用无水酒精注射或放射性粒子植入的辅助治疗方式。
消融术后无症状的胆管狭窄或者肝内胆汁瘤形成，可以不处理；如果出现梗阻性黄疸或者在胆汁瘤基础上发生肝脓肿，应及时进行引流。
胆道-胸腔瘘是肝肿瘤消融术后的罕见并发症，但是处理棘手，主要见于邻近膈顶的病变消融时，膈肌出现损伤穿孔，胆汁自坏死的肝肿瘤漏入胸腔，患者表现为持续咳黄色痰和发热，治疗上应积极进行肿瘤坏死灶和胸腔积液的引流，必要时行内镜下逆行胆道造影或经皮经肝胆道造影和瘘口封堵。
3.穿孔和血/气胸的预防与处理由于穿刺损伤和热损伤的双重因素，肝肿瘤消融术后可出现膈肌穿孔、胃肠道穿孔、胆囊穿孔和气胸、血胸等。这主要与肿瘤位置有关系。
对于邻近膈顶的病变，消融时可以采用人工腹水的技术，或者在CT或磁共振引导下自下至上倾斜穿刺，可以有效防止膈肌穿孔和气胸血胸的发生。
对于邻近胃肠道或胆囊的病变，最常采用“水分离”的技术进行隔离保护。胃和小肠相对不易损伤，而结肠血供较差、壁薄、内容物含细菌较多，因此易受热损伤的影响。一旦怀疑消融术后出现胃肠道穿孔，应给予患者禁食补液、抗感染等措施，对于局部脓肿形成应积极引流，必要时及时进行外科手术。
4.肝脓肿的预防与处理肝肿瘤消融术后，肿瘤坏死继发感染可形成肝脓肿，患者表现为长时间的发热。主要的高危因素包括肿瘤较大、既往有胆肠吻合或胆道操作病史、合并糖尿病以及肝转移瘤等。对于有感染高危因素的患者，在消融术前术后可以预防性给予抗生素。一旦发生肝脓肿，应及时进行穿刺引流。
肝肿瘤消融术后其他少见的并发症还有消融后肿瘤快速进展、肿瘤种植转移、肝功能衰竭、急性肾功能衰竭、皮肤烫伤或冻伤等。
小结：
总之，肝肿瘤消融治疗虽然是比较成熟和相对安全的技术，但是仍有发生严重并发症甚至导致患者死亡的可能。严格掌握消融的适应证、识别高危因素、术前完善相关检查、采取必要的预防措施、术中精细操作、术后密切监测、及时发现和处理并发症是从事肝肿瘤消融治疗的医师必须具备的能力。
专家简介
李晓光，主任医师、教授、博士生导师，医院肿瘤微创治疗中心科主任，美国Michigan大学医学中心介入放射学Fellow，曾持有美国密西根州医师执照。
从事放射介入工作15年，每年进行各种微创介入手术操作上千例尤其擅长肝癌、肝转移癌、肝血管瘤、胆道肿瘤等的微创介入治疗。近年来，致力于肿瘤急症和并发症的微创治疗以及肺癌综合微创治疗的研究和临床工作。参加或主持省部级以上科研项目15项，发表第一作者和通讯作者SCI论文10篇，国内核心期刊论文50余篇，参编学术专著12部。拥有发明创造专利1项。
学术兼职：世界华人肿瘤医师协会副主任委员、亚太肿瘤微创治疗学会理事、中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会常委、肿瘤急症微创治疗分会主委、肿瘤消融分会副主委/肺癌微创综合治疗分会副主委、《中华放射学杂志》通讯编委、《中华介入放射学杂志（电子版）》编委、CardiovascularandInterventionalRadiology审稿专家、中华医学会和中国医师协会肿瘤消融技术培训和评审专家等。
（来源：《国际肝病》编辑部）
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