作者：王磊秦启元马腾辉
文章来源：中华外科杂志,,55(7)
（接上文）
四、CRP晚期并发症的治疗策略
尽管CRP的整体病程表现为一定的自限性，但仍有部分患者可在发病后1～2年内继发严重狭窄、穿孔、脓肿坏死或瘘管形成等并发症，给临床诊治带来极大挑战。这类患者病程较长，病情复杂，全身状况较差，因此，营养支持是首要任务，而手术治疗是最后的选择。全面系统的支持治疗以纠正感染、营养不良和电解质紊乱是外科干预的前提。
由于我国宫颈癌发病率高，近距离放疗导致毗邻直肠的照射剂量异常升高，直肠损伤尤为突出，前壁的深大溃疡可逐步进展为直肠阴道瘘，周围组织感染坏死并脓肿形成，严重影响患者的生活质量。放射性直肠阴道瘘大多位于直肠中下部和阴道后穹窿，属于高位复杂性瘘。已有研究报道的手术方式多样但疗效不一，目前尚未形成共识。
组织瓣转移修补术是直肠阴道瘘常用的治疗方式，也可用于CRP继发的放射性直肠阴道瘘，常用的组织瓣包括股薄肌、球海绵体肌和股直肌等。相关小样本研究结果显示，愈合率为33%～%，其临床应用尚有待更多可靠的证据。我们认为，放射性直肠阴道瘘瘘口周围血供差，组织瓣难以与毗邻组织愈合，组织瓣转移修补术失败率高。
转流性肠造口术简单易行，适用于一般情况较差或肿瘤不稳定的患者，但残留的CRP病变组织可继续诱发阴道流液或流脓、肛周疼痛、里急后重等症状。同时由于进行性纤维化的存在，单纯粪便转流并不能促进瘘口自愈。
此外，对于长期存活的患者，残留的放射性损伤组织具有继发恶变的风险。我们最近的一项研究结果显示，与单纯造口转流相比，选择合适的患者实施低位前切除吻合术可以更好地缓解肛门不适症状，而不增加术后并发症发生率。
Parks结肠肛管吻合术源于年由Parks等设计的"袖套式吻合"手术方式。Parks手术针对放疗引起的盆腔炎症、纤维化和组织粘连，力求避免过多的切割和分离带来误损伤，成为CRP肠切除吻合术的标准方法。传统Parks手术要求在瘘口下方切断直肠，完全剥除残留的远端直肠黏膜，保留直肠肌袖与近端结肠吻合。
我们认为此种做法值得商榷：直肠肌袖同样存在放射性损伤，术后可进行性加重形成狭窄；残存肌袖的血供较差，吻合口周围空虚，液体积聚易诱发感染，可导致吻合失败；放射损伤的直肠黏膜剥离困难，实际可操作性较差；保留部分远端直肠黏膜有助于改善患者术后的排便功能。因此，我们多采用改良Parks手术：在瘘口下缘切断直肠，避免黏膜剥离，尽量切除放射性损伤的远端直肠，选择健康的近端结肠与直肠吻合，同时避免过多的肛门牵拉和扩张。
需要指出的是，CRP的肠切除吻合术难度大、风险高，应当由经验丰富的结直肠专科医师操作；残留直肠顺应性下降及部分内括约肌的损伤，使患者术后排便功能障碍较为常见。联合采用横结肠造口术可避免术后早期排便异常带来的困扰，有效改善患者的生活质量，但长期的功能恢复情况与造口还纳率仍有待进一步的研究。
五、总结
在CRP的治疗决策中，应充分考虑疾病的自限性特点，综合临床症状与内镜表现，尽可能通过非手术治疗缓解主要症状，避免严重并发症的发生。对于病情反复、病变进展的患者，转流性肠造口术是安全有效的外科干预措施，有助于CRP的良性转归。低位直肠切除吻合术作为一把"双刃剑"，需严格把握适应证，完善围手术期准备，提高手术的质量和安全性。总之，临床决策要根据患者的主要矛盾选择治疗方式，把改善患者的长期生活质量作为CRP治疗的最终目标。
参考文献王磊等赞赏