莫以大小论肿瘤
（成功的手术，失败的结局）
肿瘤大小和手术的可切除性有一定关系，但并非绝关系。某些特殊位置和特殊病人，手术难度往往成倍增加。预后往往难以预料。
春节前最后一台非常规手术，极其复杂，可以说是年最大的手术也不为过，手术虽然按预定的方案进行，术后出现一系列预料到的变化仍令我们束手无策。
笔者组医生陪着病人及家属渡过几乎手术后及整个春节的每一天，总结的经验及教训一箩筐。现简单部分总结如下：
病例特点：
老年女性
发现腹部肿块3月
CT:右侧腹巨大肿块
术前病变分析：
考虑右侧巨大腹膜后脂肪肉瘤，侵犯右侧肾脏，呈分页状，胰头及十二指肠被肿瘤夹在中间，升结肠被推向前方，下腔静脉受侵犯可能性大。
手术预案
如肿瘤和周围组织无粘连，包膜完整，考虑剥除
如肿瘤和周围组织无粘连，右肾侵犯，连同右肾一并切除
如肿瘤侵犯升结肠，连同右半结肠一并切除
如肿瘤侵犯十二指肠及胰头，尽量分离，避免胰十二指肠切除，但剥离后有十二指肠肠瘘或胰瘘风险
如肿瘤侵犯下腔静脉，切除后人工血管重建（因我院无人工血供，此方案无法施行）
如肿瘤侵犯下腔静脉及左肾静脉，无人工血管，切除下腔静脉及左肾静脉，行左肾静脉脾静脉吻合（以上两方案皆有术后肾功能衰竭风险）
如肿瘤血供丰富，出血严重，不切除肿瘤无法有效止血，则无退路，只有切除肿瘤再止血。
术中情况：
和术前判断一致，右侧腹膜后巨大肿瘤，侵犯升结肠系膜，十二指肠和胰头位于肿瘤分叶中间，血供丰富。
自回盲部系膜游离起升结肠系膜，切断回结肠动静脉，自横结肠中段切断横结肠，距回盲部15cm切断回肠，探查十二指肠，见十二指肠似可分离，自胃窦部向下游离十二指肠，上下汇合，将十二指肠降部部分浆膜切除后将十二指肠及胰头部游离向左侧
见肿瘤侵犯下腔静脉肝下段，至右肾门下方，左肾静脉受侵犯
游离至此处，肿瘤创面广泛渗血严重，不切除肿瘤无法有效止血
游离肝下下腔静脉，右肾门下方2CM游离下段下腔静脉，在腹主动脉左前方游离左肾静脉
以无损伤钳阻断肝下下腔静脉，肾门下方下腔静脉，左肾静脉，切断。分离右肾动脉，将肿瘤切除
连续缝合下腔静脉及左肾静脉断端，创面以纱垫压迫止血。
切除脾脏，充分暴露脾静脉，自左侧显露左肾静脉，行脾静脉左肾静脉吻合。
冲洗创面止血，于胃窦处以闭合器闭合胃壁，丝线加固，行胃空肠吻合
回肠造瘘。
术后情况：
术后第一天各引流情况尚可，尿液ml.
术后肠内肠外营养支持
术后第二天至十三天无尿，在我院行间断血滤
术后第八天右侧引流管异常，考虑十二指肠瘘，引流通畅，腹腔无积液，因我院无透析设备，医院间断透析
两周后患者尿量开始恢复，每天一千余毫升，间断透析
医院治疗
总结：
右侧腹膜后肿瘤比较复杂，有可能涉及的重要器官较多
手术变数较多，术前及术中需要考虑多种可能
分析目前既有的条件，做此类手术的优势及劣势，并将不足之处和家属沟通，并告知风险，比如此例手术就面临着“血荒”及无人工血管的问题
按既定方案的手术，未必结局良好
非常感谢我院ICU医院肾内科及透析室关键给与的帮助
专业组介绍
霍明科住院医师硕士年毕业于郑州大学。
任莹坤副主任医师硕士年毕业于郑州大学医学院，年毕业于中山大学肿瘤防治中心。
医院普外五病区
在韩广森主任的“常规手术做精细，疑难手术做突破，二次手术做补救”的理念指导下，我科普五病区主要从事胃肠道肿瘤的快速康复外科，疑难病例，危重症病例的外科治疗。
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