美国结直肠外科医师协会/胃肠及内镜外科医师协会
关于结直肠手术后快速康复的临床实践指南
JosephC.Carmichael,M.D.
DeborahS.Keller,M.S.,M.D.
GabrieleBaldini,M.D.
LilianaBordeianou,M.D.
EricWeiss,M.D.
LawrenceLee,M.D.,Ph.D.
MaryliseBoutros,M.D.
JamesMcClane,M.D.
LianeS.Feldman,M.D.
ScottR.Steele,M.D.
鲜振宇，医院
宋顺心，医院编译
邵万金，医院审校
推荐等级：1:强推荐
2:弱推荐
证据等级：A:高质量证据
B：中等质量证据
C:低或极低质量证据
术前干预措施：
A.院前咨询
1.与病人讨论治疗过程中的里程碑式事件（外科手术）和出院标准，1C
以前关于结直肠手术后出院标准的国际共识定义为：患者能耐受经口进食，下消化道功能的恢复，充分的疼痛控制，能下床活动，能自我照顾，没有并发症的证据或尚未治疗的疾病，出院后充分的社会支持和病人有出院的意愿。
尽管有一些研究孤立的看待院前咨询和既定的出院标准的影响，这些概念仍是ERPs的成熟的基石。有几个单中心病例序列研究，前瞻性队列研究，系统回顾及随机对照研究都支持ERP制定的出院标准在减少住院时间方面的优势。此外，在一些前瞻性试验和国家层面的审计报告中显示，病人对包括术前教育和出院标准在内的ERP的依从性与住院时间和并发症发生率呈负相关的。
达到出院标准的时间（准备好出院的时间）被认为是衡量快速康复的一个指标。但是，即便病人对ERP高度依从，实际出院时间仍会比达到出院标准的时间多1-2天。
2.术前应进行造口知识教育、造口标记及术后如何避免脱水的咨询，1B
做肠造口是结直肠外科手术后住院时间拉长的独立危险因素。在几个单中心、多中心研究及系统性回顾分析中已经确认，造口教育能够显著提高生活质量和患者心理适应，缩短住院时间，减少住院费用。一般来讲在出院前进行造口教育更有益，但某个随机对照研究显示在术前就进行造瘘教育更有效。一些研究显示，不论病人将做的是哪种造口，术前请造口师进行评估都可以显著提高术后生活质量，减少术后并发症，提高病人独立性。回顾性和前瞻性研究已经证实了术前造口教育的益处，又特别是在ERP的实践中。
就术后如何避免脱水进行咨询同样是ERP的重要组成部分。脱水是造口病人返院最常见的原因，约占40%-43%.回肠造瘘病人通过执行病人能直接参与、避免脱水的快速康复的临床路径，Nagle等将总的返院率从35.4%降到21.4%，脱水相关的返院率从15.5%降到0.
B.院前营养支持和肠道准备
1.全麻前2小时以内仍可以进食清流质饮食,1A
应该鼓励病人在麻醉诱导前2小时饮用清流质，因为研究显示这是安全的并且可以让病人感觉状态良好。自年以来，多个多中心的随机对照研究均支持择期手术前2小时内可以摄入清流液体。这些研究显示与手术在手术前4小时以外摄入清流液体相比，2-4小时内摄入清流液体与手术时更小的胃液量、更高的胃pH相关。现有的ASA及欧洲麻醉学会指南均支持这一推荐。
2.应该鼓励非糖尿病人在手术前摄入碳水化合物,2B
应鼓励病人在术前摄入富含碳水化合物的饮料，目的是可以减弱手术和饥饿诱发的胰岛素抵抗。年的一个循证研究回顾了欧洲、中国、巴西、加拿大、新西兰报道的27个研究，囊括了个病人。大部分的饮料都包含了复合的碳水化合物（如麦芽糊精），与之相对的是果汁或运动饮料中的单糖类（如果糖），或者二糖类（如蔗糖）。这个回顾分析的结论是：与安慰剂对照或禁食相比，术前摄入碳水化合物的择期手术成年病人住院时间有小幅缩短，并且不会增加或减少围手术期并发症发生率。其他几个研究存在偏倚因为没有设计盲法对照。一个包含了21个随机研究、囊括了个病人的Meta分析显示，所有的研究中总的住院时间都没有明显差异，但分析腹部手术亚组时，住院时间方面试验组有获益。一个网状荟萃分析分析了43个试验，评估碳水化合物的量是否对结果有影响时发现：与禁食相比，术前少量和大量的碳水化合物都可以缩短住院时间。然而当与喝水或安慰剂对比时，碳水化合物摄入并不会缩短住院时间。摄入碳水化合物对并发症发生率没有影响，与摄入量或对照组都没有关系。基于以上最新的分析，允许术前摄入清流质可能与摄入碳水化合物有相似的结果。
3、结直肠手术前机械性肠道准备加上口服抗生素是首选的肠道准备方式，可以减少并发症发生率,2B.
年的一个关于结肠择期手术围手术期治疗的指南指出，不能常规采用
机械性肠道准备（MBP），因为它会给病人造成痛苦。年的队列分析也显示MBP在随机试验中对病人没有获益。然而，最近的证据显示MBP加上口服抗生素（OBP）应该纳入考虑。
尽管单独的MBP看起来在并发症方面没有获益，但一个包含了7个RCT的Meta分析（个病人）将MBP合并OBP与只采用MBP进行对比，结果显示在择期结直肠手术中，总的手术感染率和切口感染率都有下降，但在器官/间隙感染方面没有差异。这些实验发现与基于人群的实验数据一致。在美国的一个大的全国性回顾性分析中发现，在左半结肠切除术中，MBP加上OBP可以降低总的并发症发生率，浅表术野感染，吻合口漏和腹腔内感染发生率。在不同人群中相似的回顾性研究（退伍军人医院数据库）显示，MBP加OBP可以减少术区感染率。密歇根外科治疗协作数据库显示，与没有做肠道准备的病人相比，MBP加OBP可以降低术野感染和术后艰难梭菌性肠炎的发生率。增加OBP作为Duke大学扩大的围手术期管理的一部分，可以显著降低术野感染率。
C.入院前优化
1.有多种合并症或明显状态较差的病人，行择期结直肠手术前应考虑进行预康复，2B
术前机能训练定义为加强病人术前的状态，已经被当做提高病人术后结局的一个策略而提出。术前训练的目的是增大机体功能（运动）储备量，从而减少术后并发症和加快康复。
现存数据质量较差。几个系统回顾既采纳了有对照也采纳了没有对照的实验数据。这些实验所用的研究方法也是中等偏下的。有些Meta分析和RCT研究报道运动训练的有效性时，纳入的病人是在做完结直肠癌术后进行训练的，而不是术前。可用的那些研究中，在术前训练对提高身体机能方面的结论也是不一致的。纳入病人数量不一的一些Meta分析在术前训练对身体机能、生活质量、住院时间、疼痛方面的有效性上出现了相互冲突的结论。一些聚焦于结直肠和腹部肿瘤手术的研究在运动干预、持续时间、结果评价、干预措施的随访时间和依从率上出现了高度的异质性，限制了结果对比和得出结论的能力。然而，这些研究确实支持术前训练在术前提高或保存机体功能的可行性。另外还有一些回顾性分析、观察和病例-对照研究、纵向研究报道了术前训练能够提高机体功能，提高最大运动容量、心理健康、活力、自我认知和生活质量。功能容量基线低的病人最有可能从术前训练中获益。尽管如此，研究设计的固有偏倚、没有对照组或随机对象、样本量小、对训练方案依从性的巨大差异以及推广方面的局限都对这些研究形成了限制。在观察术后结局时，一些小的、单中心研究显示与对照组或术后训练相比，术前训练在术后并发症发生率、住院时间方面没有差异，或结果不一致。
D.入院前医嘱
1.预设医嘱应该成为快速康复临床路径的一部分,2C
ERP很复杂，需要不同参与方相互协作以确保给手术病人最佳的照护。所有这些ERP方案的共性就是预设医嘱，它包括术前、术中和术后三个部分，并在所有外科医生之间进行标化，针对所有病人。目前预设医嘱的组成元素的具体数字尚未清楚描述，但是所有的将快速康复与传统方式进行比较的随机研究都包含了“预设医嘱集合”，并将其作为临床路径的一部分。然而，结局的改善也不能仅仅归功于标准化的预设医嘱集合的出现，因为Li等的研究报道了接受食道切除手术的病人，用快速康复的方法管理与传统方式相比，病人结局有改善，而传统管理方式也已经包含标准化的预设医嘱集合。完完全全执行方案优于部分执行。
ERP中标准化医嘱的出现并不足以保证一个最佳的结局。Maessen等在一个多中心的研究中证实，术前和术中对快速康复方案的粘性高，术后低。病人达到预设恢复标准的中位时间为3天，但是中位住院时间为5天。在那个研究中只有31%的病人出院的时候达到功能康复，已经实行了长时间的ERP的中心更容易出现出院延迟。来自ERAS学会的一份大型多中心协作报告指出，在整个围手术期对快速康复方案依从性50%的病人比=75%的病人有着更长的住院时间和更多并发症。一项全国性的临床审计报告指出，ERP依从性与缩短住院时间弱相干。然而，这个目前还没有明确的结论，因为有个单中心的回顾性研究报告指出，跟在随机临床实验中比起来，日常临床工作中对ERP的依从性是下降的，这个研究也没有发现两组在住院时间、并发症或死亡率方面有差异。
围手术期干预
A.外科部位感染
1.应该采取一系列措施来降低外科部位感染,1B
系列护理措施是一套证实能改善患者结果的循证实践。年Keenand等报告在采取了预防性外科术野感染(surgicalsiteinfection,SSI)措施后，浅表外科部位感染率由19.3%降到5.7%.术前措施包括氯己定淋浴，机械性肠道准备（mechanicalbowelpreparation,MBP)联合口服抗生素，切皮之前1小时内用厄他培南，外科术野用氯己定的标准化准备。手术措施包括使用切口保护套，关闭筋膜前更换手术衣和手套，使用专用的伤口闭合盘，限制人员进出手术室。术后处理措施包括48小时之内拿掉无菌覆盖纱布和每天用氯己定清洗切口。病人教育、维持正常的血糖、维持围手术期正常体温也是护理系列措施的一部分。没有发现深部SSI和器官间隙SSI有明显差异。
最近的一项包含16个研究的系统回顾和队列Meta分析显示，为接受结直肠手术的病人采取有循证医学证据的外科护理措施能够显著降低SSI风险（实验组7.0%VS标准组15.1%).尽管这些研究中没有一个采取了完全一样的SSI护理措施，但所有处理方法都来源于一个核心干预措施组合，包括合适的预防性抗生素，正常的体温，适当的毛发去除以及高血糖病人的血糖控制。其他包含进来的措施包括：术中减少静脉补液，充足的氧供，戴双层手套，停止吸烟，不做MBP，高BMI病人放置胶管引流，皮下组织脉冲式冲洗，术后用5天银离子敷料。不同的方案有不同的护理束，而每一种措施在降低SSI中扮演了何种程度的角色尚不得而知。
B.疼痛控制
1.麻醉诱导前应该采用一种多模式的、少阿片类的疼痛管理方案，1B
多个前瞻性研究都证实尽量少用阿片类药物与肠功能的早期恢复和缩短住院时间相关。其中最简单的一个方法就是采用一些阿片类的替代药物，如口服的对乙酰氨基酚，NSAIDs,还有加巴喷丁，而且按时给药优于按需给药。
按时给非选择性或选择性NSAIDs（和COX2抑制剂）（当二者不矛盾的时候）和对乙酰氨基酚（口服或静脉途径）显示出提高术后止痛效果和减少阿片类用量及其剂量依赖性副作用，这些副作用会延迟术后康复。实验性和观察性临床研究显示，NSAIDs会增加吻合口漏的发生率，然而最近的一个Meta分析显示,病人在第一个48小时内接受不少于1个剂量的NSAIDs并不会明显增加吻合口漏的发生率。
2.开放的结直肠手术推荐应用胸段的硬膜外镇痛，但不能常规应用在腹腔镜结直肠手术,1B
尽管胸段硬膜外镇痛（TEA,T6-T12）被认为是控制开放性结直肠手术术后疼痛的金标准，但是TEA提供的适度止痛获益并不支持腹腔镜手术后的更快的康复。现有试验和Meta分析显示TEA对腹腔镜手术后的出院时间没有影响甚至或延迟出院时间。这种延迟可能与腹腔镜手术后更高的低血压和泌尿系感染发生率有关，他们都需要额外的术后治疗。TEA在有高风险肺部并发症的病人的预防中或许仍然有一定的价值，这些病人术后止痛充满挑战（eg,病人有长期应用阿片类的历史），他们有较高的中转开腹的风险。
当应用硬膜外镇痛时，小剂量的局麻药和亲脂的阿片类混合应用，比硬膜外单独应用局麻药或阿片类显示出了更好的止痛效果。硬膜外联合应用阿片类和小剂量局麻药在长的正中切口中可以提供更好的止痛效果。辅助用药如肾上腺素或可乐定在提高节段性止痛效果和减少特定阿片类药物的副作用时也可以考虑。鉴于硬膜外镇痛的失败率介于22%-32%,可以应用一些提高传统的“突破感技术”特异性的替代方法，比如神经刺激、波形分析等，以增加硬膜外阻滞的成功率。
C.围手术期的恶心、呕吐
1.在术前筛查术后恶心/呕吐的危险因素以指导预防性止吐药物的应用，2B
在麻醉后复苏间的所有病人中，术后恶心呕吐（PONV）的发生率约为30%,但是有PONV高危因素的病人,PONV的发病率高达80%.PONV增加住院费、显著降低病人满意度。控制PONV可以显著提高病人满意度。
2.所有有术后恶心/呕吐风险的病人均应采用超前、多模式的预防性止呕，1A
尽管已经发展出了一些预防PONV的干预措施和补救措施，但在高风险病人中，似乎各种组合治疗才是最佳方式。一个纳入了名病人的前瞻性研究揭示了多模式止呕措施在高风险病人中将PONV的预计风险（79%-87%）降低到了7%，病人也很乐意支付这种预防性治疗。前瞻性数据证实在高风险人群中，使用超过3种预防性止呕措施对预防PONV有最积极的影响。
对有高风险PONV的病人，最常用的干预措施是在麻醉诱导时用地塞米松和在麻醉显效时用昂丹司琼（或另一种5-羟色胺-3拮抗剂）。其他的策略包括全静脉麻醉，静脉应用对乙酰氨基酚和加巴喷丁。
D．术中液体治疗
1.晶体液的维持输注应当个体化，避免过多的液体输注和容量超负荷，1B
静脉液体超负荷或过度限制输液将严重损害器官功能，增加术后并发症和延长住院时间。手术中应避免基于自由、限制或补充等定义的输液方案，因为不同的研究中所使用液体的定义存在变异。多年来，传统的生理学原理使得大量液体的定义面临挑战和修订。手术当中隐形液体丢失被明显高估，即使将肠管完全置于腹腔外，其隐形失水的量也不会超过1毫升/公斤/小时。手术创伤引起的神经内分泌反应导致生理性尿量减少，在缺乏其他有关血容量减少的征象时，无需增加额外的液体管理。此外，试图通过补液恢复正常尿量并不能防止急性肾功能衰竭，反而可能会抵消血流动力学自身调节带来的获益从而产生容量过负荷的并发症。然而，少尿是不容忽视的，应该随时监测尿量。
晶体液或胶体液的预输注不能防治椎管内阻滞引起的低血压，因为椎管内阻滞后血液总量是不变的。此外，对于硬膜外阻滞后等容性低血压患者予以低剂量的升压药，不输液，恢复结肠灌注。在这些患者中，在确保患者血容量正常的前提下使用升压药来治疗低血压。基于以上这些考虑，腹部大手术过程中予以1.5-2毫升/公斤/小时的平衡晶体液维持输注以满足水-电解质的生理平衡。与此同时，限制术后明显体重增加（＞2.5公斤/d），其与增加并发症发生率和延长住院时间有关。
2.结直肠手术过程中推荐氯平衡-限制性晶体液输注，1C
在健康受试者和小规模随机对照试验荟萃分析研究结果表明，氯平衡限制晶体液应首选生理盐水以降低高氯性代谢性酸中毒的风险。大的倾向匹配观察性研究显示生理盐水的使用可增加肾功能不全的发生率、术后并发症发生率和死亡率。
3.对于高风险和血容量丢失明显的结直肠大手术患者，推荐使用目标导向液体治疗，1B
静脉输液基于更多血容量减少的依据，如心输出量、每搏量、氧气输送量、痒摄取率、和混合静脉氧饱和度或基于液体反应性的动态指标（脉压变化或每搏输出量变异度）可以指导医生更准确地决定是否静脉输液。一些随机对照试验的荟萃分析表明，目标导向液体治疗（GDFT）降低术后并发症发生率和住院时间，特别适用于接受大手术的高危患者。高风险的患者的定义并不是一成不变的，但通常包括有严重的心肺疾病史的患者（如急性心肌梗塞、慢性阻塞性肺疾病、中风等），择期行大手术（8h），年龄大于70岁伴有一个或多个重要器官功能受限的证据，呼吸衰竭，和主动脉血管疾病。然而，必须承认的是，纳入研究的对照组患者的输液量明显高于目前的推荐量。一项研究比较了GDFT与更慎重基于证据的ERP液体治疗方案，却没有显示相同的结果，对于实施加速康复治疗的患者，围手术期外科护理的进展似乎抵消了之前GDFT所显示的的获益。一项大规模多中心随机对照试验，包括行腹部大手术的高危患者（45%为结直肠手术，并对大部分实施加速康复计划）的结果表明，并没有显著降低GDFT治疗患者的并发症发生率及死亡率（相对危险度为0.84（95%CI，0.71–1.01；P=0.07））。
随机对照研究对于目标导向液体治疗的疗效评估存在明显的异质性。他们的差异在于目标导向液体治疗方案的类别，干预的时机（术中GDFT对比术中及术后GDFT），血流动力学指标，液体的类型，使用血管活性药物、对照采用的补液方案以及围手术期的护理。目前还没有最优的GDFT方案被推荐，因为只有少数的研究比较了不同类型的方案。这些研究主要集中在不同输液对于有效每搏输出量的影响（胶体液GDFT对比晶体液GDFT）。他们的研究结果表明，使用晶体液治疗的患者比胶体溶液治疗者需要更多的液体，两者在术后并发症和时间方面相似。在危重病人中进行的随机对照试验的数据已经引起人们对使用羟乙基淀粉胶体的担忧，因为急性肾损伤的风险增加，需要接受肾脏替代治疗者和死亡率增加。然而，最近在外科手术患者中进行的3次荟萃分析和1项大趋势匹配的回顾性研究未能证实这些发现。建议对于有急性肾损伤风险或存在肾功能不全的手术患者使用晶体液而非羟乙基淀粉胶体液。
E.手术入路
1.对于经验丰富者推荐采用微创手术方法，1A
有高质量的证据表明，对于合适的病例，由受过恰当训练的人员实施的结直肠腹腔镜手术比开腹手术更加获益。有关结直肠癌的两个独立的多中心随机对照试验，来自澳大利亚的腹腔镜结肠癌研究以及来自荷兰的结肠癌腹腔镜或开腹切除手术研究，均表明腹腔镜手术在短期疗效方面优于开腹手术（肠功能恢复更快，出血更少，术后疼痛减轻和缩短住院时间）。其他一些随机对照研究显示腹腔镜对比开腹结肠切除的围手术期并发症发生率降低，包括总的发病率、伤口并发症率和非手术性并发症。其他的随机对照研究表明，腹腔镜手术患者的肺复苏时间缩短，麻醉药使用减少和改善短期生活质量。此外，尽管早期有质疑腹腔镜手术将无法提供足够的疗效，医学研究委员会有关传统手术和腹腔镜手术在结肠癌患者的研究结果表明两者具有同等的肿瘤切除率。来自直肠癌的随机对照研究的近期结果与之相似，也表明能够减少失血、更快的肠功能恢复和缩短住院时间。
有人担心腹腔镜手术可能会影响肿瘤治疗效果，特别是对直肠癌患者。最近的两项随机临床试验均未证实腹腔镜手术对于肿瘤治疗效果的综合评分劣于开放手术。其中一项试验显示腹腔镜手术在术中出血和肛门排气时间方面的近期效果更有优势。这两项研究对肿瘤治疗的效果是基于3年的数据进行分析，其真实的疗效尚无法定论。来自另外两项优化的随机对照研究数据显示腹腔镜直肠癌切除术短期效果更优，长期效果与开放手术相当。此外，多项关于结直肠的随机对照研究分析了多年的随访数据显示两者在局部复发率，无病生存率和总生存率方面均相似。
2.结直肠手术避免常规放置腹腔引流和鼻胃管，1B
结直肠手术无需常规留置鼻胃管，而应使用于术后难治性肠梗阻患者的保守治疗。随机对照研究已经明确表明，未常规留置鼻胃管与留置鼻胃管的患者相比其术后早期反应如恶心，呕吐和肠功能恢复并无差异，亦不增加住院时间。未留置胃管的患者经口进食的耐受性相比留置鼻胃管者提前2天，提示胃肠减压可能造成术后重要营养物质摄入的不必要延迟.
同样的是，没有数据支持常规使用腹腔引流可以发现和预防吻合口漏。最近有关RCT文献均表明术后留置腹腔引流的患者在病死率、吻合口漏以及术后综合并发症方面没有显著差异。已发表的Meta分析研究结果同样显示结直肠良、恶性疾病患者预防性引流并没有带来获益。吻合口的位置与腹膜返折的关系似乎并不影响引流的应用：结直肠肿瘤或良性疾病实施腹膜返折以下的吻合对于是否留置引流均具有相似的吻合口漏发生率，病死率和其他并发症发生率。此外，腹腔引流可引发与之相关的并发症，包括肠外瘘、肠-皮瘘，以及皮肤溃疡。
术后干预
A.病人活动
1.患者早期渐进性活动有利于缩短住院时间，1C
长时间不活动的并发症包括骨骼肌萎缩和肌力减弱、肺不张、胰岛素抵抗和血栓栓塞性疾病。身体活动减少可引发卧床相关的功能失调。结直肠手术的加强康复计划中，早期活动的定义具有不均一性，其范围包括从术后第二天起24小时内的任意活动到每天8小时不等。与传统的护理相比，加强康复计划的患者能够更快地达到活动目的。
虽然在加速康复计划中增加活动可以缩短住院时间，但是很少有研究来分析增加活动对比允许早期随意活动的具体策略产生的影响。一项系统综述分析了8项比较性研究，其中4项为胸部外科，另外4项为腹部外科，且其中6项为随机试验。没有一项研究涉及加速康复计划的内容，总体质量很差。其结论是几乎没有可以指导临床医生用于增加患者活动和改善疗效的最佳做法。
一些随机试验研究了各种增加术后行走的干预措施，但对结果的影响不大。Liebermann等人将妇科患者随机分配到常规治疗组或特定活动目标组，包括电子计步器的自我检测，发现两组在活动的步数或住院时间上没有差异。对于实施胃旁路Roux-en-Y吻合手术的患者，那些接受逐渐增加每日步数目标（术后第一天步到术后第七天步）与没有设定活动目标的对照组患者相比，两者在住院时间、胃肠功能恢复或已报道的患者结局方面均没有差异。
采用除了步行之外的的正式训练计划。Ahn等人随机分配31例结肠癌手术患者接受监督性地训练组包括核心训练、拉伸训练和阻力练习或采取常规护理组。训练组的住院时间更短(7.8(1.0)vs9.9(2.7)天）和肛门排气时间更短(52(22)vs72(29)小时)。两组在功能测试，人体成分分析或步行距离间没有差异。
B.肠梗阻的预防
1.结直肠择期手术后应立即给予患者常规饮食，1B
多个随机研究、荟萃分析和观察性研究结果显示：早期（小于24小时）进食可促进胃肠功能恢复，缩短住院时间。早期进食者的并发症发生率和死亡率（OR0.41；95%CI，0.18–0.93）也同样降低。一项有关开放手术早期进食的随机研究结果显示患者的治疗效果没有任何差异，包括呕吐发生率，留置胃管，肠梗阻的时间，住院天数，或总体并发症发生率。一些研究更是证实了腹腔镜手术和加速康复计划的获益。与早期进食失败的相关因素被确定为开腹手术中的失血，而年龄小于50岁，结直肠外科专科医生实施的手术以及实施腹腔镜手术的患者术后早期进食的耐受性较好。
基于有关证据，法国的指南和ERAS共识指南均推荐患者早期进食来加速康复。然而，对于早期进食，提倡者需要认识到呕吐发生的风险增加。
2.结直肠手术后假食（即咀嚼无糖口香糖≥10分钟/次、3至4次/天）是安全的，其能适当地促进胃肠功能恢复，并可能缩短住院时间，1B
年首次提出了结直肠择期切除术后咀嚼口香糖作为假饲和刺激胃蠕动的机制。已有的报道存在不一致性。已发表的多个系统综述和荟萃分析报道，增加咀嚼口香糖标准的术后治疗患者的肛门排气和排便时间明显早于那些普通的术后治疗患者，但在术后并发症发生率、再入院率和再手术率方面无明显改善。有些报道显示了更短的住院时间，而有的报道显示对住院时间没有明显影响。一项系统综述显示咀嚼口香糖对肠道蠕动的影响存在不确定性。以上所有研究均存在一定的局限性，包括样本量小，实施流程和方法学的异质性以及手术方法的差异，从而导致了结论的局限性。
最近的一项包含81个研究且大于0例腹部手术患者的系统性综述发现的证据表明，术后咀嚼口香糖的人群比不咀嚼口香糖者术后肠鸣音恢复更快，也能更快地排气和促进肠道蠕动。无论是否咀嚼口香糖，两者的住院时间仅存在小的差异，而在并发症或总费用方面没有差异。然而，这些研究的总体质量不高，因为涉及的腹部手术范围较广还包含了剖宫产，以及结果不仅限于成人患者；因此，这些结果仍值得考究。鉴于有限的风险和可能带来的获益，法国结直肠择期手术加速康复指南推荐术后咀嚼口香糖。
3.结直肠开腹手术后推荐使用爱维莫潘以促进康复，但其在微创手术中的作用仍不清楚。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B
爱维莫潘在腹部开放手术的应用已经被普遍接受。一些随机对照研究结果显示，爱维莫潘6毫克和12毫克摄入与安慰剂相比能促进胃肠功能恢复以及爱维莫潘12mg组明显缩短开腹手术患者的住院时间。
Ludwig等的RCT研究显示，爱维莫潘12毫克较安慰剂组在胃肠道功能恢复，实际住院天数和减少术后肠梗阻方面获益。一项包含50例患者的小规模回顾性分析表明，术前未接受爱维莫潘的患者相比没有使用爱维莫潘的患者在胃肠功能恢复，缩短住院时间以及减少术后肠梗阻方面存在获益。一项涉及9个研究的系统性回顾证实爱维莫潘在逆转阿片类药物引起的胃肠蠕动缓慢和便秘的作用优于安慰剂，爱维莫潘治疗术后肠梗阻是安全和有效的。但是这些研究均基于开腹手术，并未涉及快速康复外科的实施。
有关爱维莫潘腹腔镜手术中的应用研究，目前大部分的报道都是小规模的研究且结果存在不一致性。一些观察性研究发现，爱维莫潘组能明显促进胃肠道功能恢复和缩短住院时间。而有些研究者发现腹腔镜手术后爱维莫潘组术后肠梗阻的发生率较低但两组在住院时间方面没有明显差异。密西根州内协作组织的研究结果相似，腹腔镜结直肠切除术后患者使用爱维莫潘能降低术后肠梗阻的发生但住院时间没有明显缩短。Nguyen等发表的一项涉及5个腹腔镜腹部手术的荟萃分析显示爱维莫潘能使术后肠梗阻的发生相对风险降低75%，但对住院时间或再次入院率没有影响。
对于实施加速康复外科的腹腔镜手术患者爱维莫潘的成本效益很难客观评价。一项包括超过例腹腔镜结直肠手术患者的病例匹配回顾性综述显示，在这一大规模人中发现爱维莫潘不能节约住院费用和增加更多的疗效。但在其他的回顾性综述报道中，对于腹腔镜和开腹患者，爱维莫潘的使用减少了总体的住院费用。
C.术后液体治疗
1.术后患者出康复室后早期应停止静脉输液，1B
很少有小规模和异质性的随机对照研究来评估术后不同的液体治疗方案。这是因为输液过量会带来临床副作用，静脉输液应在术后早期停止（出复苏室后）以及术后明确建议的尽快给予耐受液体量（≥1.75L/天的液体）。静脉输液只有在临床需要时才使用。为了防止术后液体过多，术后行体重监测避免＞1-2公斤/天。比较明智的做法是建议在扩容前测量输液的反应性，因为从危重患者中进行的研究结果表明，通过临床症状判断低血容量的患者只有46%在实施扩容治疗时对输液产生反应。虽然在扩容前预先测量输液的反应性似乎也适合于术后的输液指导，因为一些临床情况如少尿、低血压、心动过速常通过输液来扩容，有关这项研究在外科病房实施的可行性和疗效仍然缺乏。硬膜外镇痛引起的低血压应设法减少硬膜外输注的速率和使用小剂量血管加压素来确保患者的血容量正常。
D.导尿管
1.如果没有合并膀胱瘘，结肠或上段直肠择期切除术后24小时内应拔除尿管，无论是否使用硬膜外镇痛，1B
腹部结直肠手术中通常留置尿管用于膀胱减压和尿量监测。留置导尿超过2日的患者术后尿路感染（UTI）发生的风险增高两倍。此外，在发生尿路感染的患者中，大约有3.6%会发展为尿脓毒症，这将显著增加住院时间和病死率。
一些前瞻性的研究按照加速康复外科指南评估术后第一天拔除尿管的影响。在一项包含例实施右半结肠切除且没有硬膜外镇痛的前瞻性研究，发现早期膀胱导尿管拔除后尿潴留发生风险为5%。在另外一项有关实施硬膜外镇痛的结肠切除术的前瞻性研究显示，60例患者中有7例（12%）在术后第一天拔除尿管后发生尿潴留，且所有患者均一次性成功插管和拔除尿管。一项小的RCT研究比较结直肠术后早期拔除尿管（小于48小时）与停止硬膜外镇痛后拔除尿管的研究显示尿潴留与早期拔除尿管无关。然而，无论是否实施硬膜外镇痛，男性、直肠切除术的患者尿潴留风险增加。但这项研究没有证据显示尿路感染的差异性。另一项RCT研究，包括例实施硬膜外镇痛的腹部或胸部手术患者术后第一天拔除尿管其尿路感染发生率显著低于硬膜外镇痛药去除后拔除尿管者（1.9%vs13.6%）。该研究中有关早期或晚期拔除尿管在尿潴留发生率方面没有明显差异。
最近的一项研究强调了尿潴留对术后早期功能恢复的影响，该项研究是回顾性分析了前瞻性设计的加速康复计划数据库而得出的结论。例结直肠择期手术患者术后早期拔除尿管者尿潴留发生率为14%，尿潴留患者术后早期活动明显减少且因输液过多而体重增加。此外，这些患者在视觉模拟量表上的疼痛强度明显增加。在这项研究中，尿潴留患者和排尿正常患者的尿路感染发生率没有显著差异（14%对10%）。
我们有理由认为在选择性结肠切除术中可以避免导尿。一项前瞻性队列研究显示，对于65例按照加速康复外科计划择期行结肠部分切除术患者完全可以避免导尿，除非需要实施液体管理或便于术中分离者可以实施导尿，但通常在手术结束时拔除尿管。在这项研究中，乙状结肠切除术是最常见的手术，麻醉持续时间平均＜5小时，大约有一般患者实施了硬膜外镇痛。这些患者中尿潴留发生率为9%，尿路感染发生率为1.5%。
2.中、低位直肠切除术后应在48小时内拔除导尿管，1B
直肠切除术中对的膀胱直接刺激和骨盆外侧神经解剖分离带来的损伤可能会增加术后尿潴留的风险。一些回顾性研究已经表明直肠手术后早期拔除尿管后尿潴留风险显著增加，而其他的回顾性研究则显示尿潴留发生率相当。一项RCT研究比较直肠切除术后1、3、5天拔除导尿管尿潴留发生率分别为14.6%、5.3%和10.5%，无统计学意义。这项研究没有观察泌尿道感染的差异。另一项包括例患者的随机对照试验比较直肠切除术后1天和5天拔除尿管的研究显示术后5天拔除尿管后尿潴留发生率显著大于术后1天拔除尿管（25%vs10%）。此外，在术后1天拔除尿管尿路感染率显著降低（20%vs42%）。随后的亚组分析排除低位直肠切除术后1日和5拔除尿管的尿潴留发生率为14%和7%。然而，所观察到术后第一天拔除尿管后尿潴发生率与已发表的结肠切除术后尿潴留发生率相似。在这一亚组中，早期拔除尿管者尿路感染率更低（12%对40%）。这些数据表明，接受上段直肠手术者可在术后第一天拔除导尿管，结肠切除者亦是如此。接受低位直肠切除术的患者留置尿管时间过长将增加尿路感染的风险。对于盆腔广泛分离者、男性患者和术中补液较多者（＞2L）可选择性地推迟拔除尿管。
参考文献：
ClinicalPracticeGuidelinesforEnhancedRecoveryAfterColonandRectalSurgeryFromtheAmericanSocietyofColonandRectalSurgeonsandSocietyofAmericanGastrointestinalandEndoscopicSurgeons.DisColonRectum,;60:–.
医院肛肠科主任医师，
美国结直肠外科医师学会院士(FASCRS)
美国Cleveland医学中心和Minnesota大学结直肠外科和盆底病中心访问学者
ASCRS新技术和研究发展委员会委员（-）
中国医师协会肛肠医师分会盆底外科专业委员会副主任委员
中国医师协会肛肠医师分会委员
中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会委员
中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会肛肠脱垂性疾病专家组委员
中华中医药学会肛肠分会理事
中国便秘研究会常务理事
世界华人消化杂志编委（-）《ClinicalandExperimentalGastroenterology》杂志审稿人。
年赴奥地利维也纳KHSt.Elisabeth医院结直肠病和盆底病中心和德国Tubingen医院微创中心学习。年6月应邀赴意大利罗马参加第二届世界结直肠病和盆底病大会。年获美国结直肠外科医师学会（ASCRS）奖学金赴美国FloridaCleveland医学中心和Minnesota大学结直肠外科和盆底病中心作访问学者，并应邀参加年美国结直肠外科医师学会（ASCRS）年会作大会报告。擅长复杂性肛瘘的各种保留括约肌手术（推移瓣修补和肌间瘘管结扎术（LIFT手术））、应用推移瓣修补术和经会阴修补术治疗直肠阴道瘘、经会阴直肠乙状结肠切除术（Altemeier手术）和Delorme手术治疗成人完全性直肠脱垂、前位括约肌修补术治疗外伤性和产伤性肛门失禁、STARR手术治疗直肠前突和直肠粘膜内脱垂/内套叠引起的排便梗阻型便秘(ODS)、菱形皮瓣转移（Limberg手术和改良Limberg手术）等各种皮瓣转移技术治疗骶尾部藏毛窦疾病、炎症性肠病（IBD）和Crohn’s肛瘘的中西医结合治疗、骶前肿瘤经骶尾旁入路和腹骶联合切除手术、低位直肠癌各种保肛门手术以及各种皮瓣肛门成形术、会阴成形术、提肛肌和括约肌成形术等盆底的修复和重建外科手术。
宋顺心，男，医学博士，医院肛肠外科副主任医师。
年6月获中山大学外科学博士学位，师从汪建平教授和王磊教授。
主要从事胃肠肛门良恶疾病的外科治疗、放射性肠道损伤防治以及盆底疾病外科诊治。在《DigestiveDiseaseandScience》、《Plosone》等期刊发表学术论文15篇；主持湖南省自然科学基金青年项目等科研项目4项，参与国家自然基金项目7项。
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