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泌尿、男性生殖系统肿瘤
一、肾肿瘤
1、肾癌
病理
起源于肾小管上皮细胞，病理类型以透明细胞癌最常见
临床表现
1、肉眼血尿、腰痛和腹部肿块称为“肾癌三联征”；间歇无痛肉眼血尿为常见症状
2、副瘤综合征：常有发热、高血压、血沉增快等
检查
1、B超（常规筛查）
2、CT（确诊检查）
诊断
疼痛、包块、血尿
治疗
手术治疗：根治性肾切除术（主要方法）和保留肾单位手术
2、肾盂癌
病理
低分级的乳头状尿路上皮癌(最常见)，易淋巴转移
临床表现
高发年龄为50-70岁，男∶女为2∶1，间歇性无痛性肉眼血尿，偶见条状血块
检查
①静脉尿路造影（诊断的传统方法）
②CT增强+三维重建（CTU）（诊断的首要手段）
诊断
肾盂癌=全程无痛血尿伴条状血块+肾盂充盈缺损
治疗
切除患侧肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁
3、肾母细胞瘤
病理
从胚胎性肾组织发生，由间质、上皮和胚芽三种成分组成的恶性混合瘤，生长迅速、切面灰白色
临床表现
1、多数5岁以前发病
2、无症状的腹部肿块是最常见也是最重要的症状，表面光滑、中等硬度、无压痛
诊断
1、儿童+腹部包块+伴血尿
2、超声有助于确定实性占位的性质；CT和MRI可显示肿瘤范围及邻近淋巴结、器官、肾静脉和下腔静脉有无受累
治疗
1、早期行经腹根治性肾切除术，配合放疗和化疗
2、术前辅助化疗，首选放线菌素D、长春新碱
二、膀胱肿瘤
病理
1、90%以上为尿路上皮癌，是泌尿系最常见的恶性肿瘤
2、淋巴转移是最主要的转移途径，主要转移到闭孔及髂血管等处盆腔淋巴结
病因
1、吸烟：最重要的危险因素
2、长期接触工业化学产品
3、膀胱慢性感染与异物长期刺激所致的膀胱癌以鳞癌多见
临床表现
1、间歇性无痛性全程血尿（最常见）
2、晚期尿频、尿急、尿痛
检查
1、B超检查（首选）
2、膀胱镜+活检（确诊）
诊断
膀胱肿瘤=无痛性全程肉眼血尿+血凝块+膀胱镜活检
膀胱癌TNM分期
Tx：原发肿瘤无法评估
Ta：非浸润性乳头状癌
Tis：原位癌（扁平癌）
T1：肿瘤侵及上皮下结缔组织
T2：肿瘤侵犯肌层（T2a肿瘤侵犯浅肌层，内1/2；T2b肿瘤侵犯深肌层，外1/2）
T3：肿瘤侵犯膀胱周围组织
（T3a显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织；T3b肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织）
T4：肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、精囊、子宫、阴道、盆壁和腹壁
（T4a：肿瘤侵犯前列腺、精囊、子宫或阴道；T4b：肿瘤侵犯盆壁或腹壁）
NX：区域淋巴结无法评估
N0：无区域淋巴结转移
N1：真骨盆区（髂内、闭孔、髂外、骶前）单个淋巴结转移
N2：真骨盆区（髂内、闭孔、髂外、骶前）多个淋巴结转移
N3：髂总淋巴结转移
MX：远处转移无法评估
M0：无远处转移
M1：远处转移
治疗
1、以手术治疗为主
2、非肌层浸润性膀胱癌（Tis、Ta、T1）采用经尿道膀胱肿瘤电切术，术后辅助化疗或免疫治疗。卡介苗是最有效的膀胱内免疫治疗制剂
3、肌层浸润性膀胱癌（T2-T4）及膀胱非尿路上皮癌采用根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴清扫术
三、前列腺癌（助理医师不要求）
病理
95%为腺泡腺癌，最常侵犯：前列腺的外周带
临床表现
1、膀胱颈梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽甚至尿潴留或尿失禁
2、最常见的转移部位是淋巴结和骨骼
检查
1、直肠指检（首选）
2、前列腺穿刺活检（确诊）
3、前列腺特异性抗原（PSA）升高
诊断
前列腺癌=排尿困难+直肠指检有硬结+PSA升高
治疗
1、根治性前列腺切除术：最有效的方法
2、放疗：器官局限性肿瘤效果可
3、雄激素去除治疗
四、睾丸肿瘤（助理医师不要求）
病理
生殖细胞肿瘤占90%-95%，非生殖细胞肿瘤占5%-10%。早期可发生淋巴转移，最先转移到肾门水平的腹主动脉及下腔静脉旁淋巴结
临床表现
1、病侧阴囊内单发无痛肿块
2、隐睾部位恶变可出现腹部或腹股沟肿块
诊断
睾丸肿瘤=睾丸坠胀感+局部触及质硬肿物+透光试验（-）
治疗
1、手术治疗：根治性睾丸切除术
2、根据手术取出肿瘤的病理类型选择后续治疗
①精原细胞瘤放疗
②非精原细胞瘤密切监测、腹膜后淋巴清扫等
五、阴茎癌（助理医师不要求）
病因
包皮过长、包茎、慢性包皮龟头炎、吸烟、人乳头状瘤病毒感染
病理
1、大多数为鳞状细胞癌
2、主要通过淋巴转移至腹股沟及髂血管淋巴结
临床表现
1、可显露阴茎头部者：类丘疹、疣状红斑或经久不愈的溃疡
2、不能显露阴茎头部者可觉包皮内刺痒、灼痛或包皮内硬块伴有血性分泌物或脓液
3、晚期呈菜花样，恶臭渗出物，最终导致尿潴留或尿瘘
诊断
40岁以上+包茎或包皮过长+慢性溃疡经久不愈+恶臭分泌物
治疗
1、肿瘤局限于包皮者：包皮环切术
2、瘤体较大者：阴茎部分切除术
3、年轻患者小而表浅的病变先行放射治疗，失败后行手术
4、原则：根治性切除与局部器官的最大程度保留
预防
包茎或包皮过长且反复感染的病人及早行包皮环切术，做好局部清洁，避免HPV感染、紫外线暴露，控制吸烟
泌尿系统损伤
一、肾损伤
病因
1、闭合性损伤：直接暴力或间接暴力
2、开放性损伤：锐器损伤，常合并胸或腹部损伤
病理类型
1、肾挫伤：外伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和（或）包膜下血肿，肾包膜及肾盏肾盂黏膜完整
2、肾部分裂伤：肾近包膜部位裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿
3、肾全层裂伤：肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盏肾盂黏膜，常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗
4、肾蒂血管外伤：比较少见，肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂，可引起大出血、休克
临床表现
1、休克：见于严重肾裂伤、肾蒂血管破裂或合并其他脏器外伤时
2、血尿：肾近集合部系统部位裂伤伴有肾盏肾盂黏膜破裂，有明显血尿
3、疼痛、腹部肿块：起病腰侧、腹部疼痛。血液尿液进入肾周围组织可形成肿块
4、发热：血肿吸收可致发热
检查
B超检查（首选）
诊断
外伤史+血尿
治疗
1、紧急治疗：大出血、休克患者迅速纠正休克，明确有无其他器官损伤，做好手术探查准备
2、非手术治疗：绝对卧床2-4周，恢复后2-3月不宜体力劳动
3、手术治疗：
①肾修补术：适用于肾裂伤范围局限者
②肾部分切除术：肾一极有严重损伤或缺血
③肾切除术：肾裂伤广泛，对侧肾正常者
④肾血管修补术：肾血管损伤或损伤性肾血管阻塞者
⑤清创引流术：开放性肾损伤或严重感染
二、前尿道损伤
病因
骑跨伤；部位：球部
病理
尿道挫伤、尿道裂伤（愈合后往往有瘢痕性尿道狭窄）、尿道完全断裂
临床表现
尿道出血（最常见）、疼痛、排尿困难、会阴部血肿瘀斑、尿外渗
检查
诊断性导尿；逆行尿路造影
诊断
骑跨伤+尿道出血+会阴部血肿瘀斑+尿外渗
治疗
1、尿道挫伤：止血、止痛、预防感染，必要时导尿1周
2、尿道裂伤：如果尿管插入顺利，留置2周。如果尿管插入失败可能有尿道部分断裂，应立即行经会阴尿道修补术，并留置尿管2~3周
3、尿道完全断裂：球部远端和阴茎部的尿道完全断裂、会阴、阴茎、阴囊内会形成大血肿，应及时经会阴切口给予清除，然后行尿道端端吻合术，留置导尿管3周
三、后尿道损伤
病因
骨盆骨折；部位：膜部
病理
骨盆骨折使尿生殖膈移位，造成膜部尿道撕裂伸肌前列腺尖端撕断。耻骨前列腺韧带撕裂是前列腺向后上方移位，骨折及骨盆血管丛损伤在前列腺和膀胱周围形成血肿，后尿道断裂后，尿液外渗到耻骨后间隙和膀胱周围
临床表现
1、休克：常因合并骨盆骨折合并大出血引起创伤性失血性休克
2、疼痛、排尿困难、尿道出血、尿外渗及血肿
检查
1、X线检查：可显示骨盆骨折
2、体格检查：直肠指检可触及直肠前方有柔软的血肿并有压痛，前列腺尖端可浮动。若有指套染有血迹，提示合并直肠损伤
诊断
后尿道损伤=骨盆骨折+排尿困难+血肿+骨盆分离试验（+）
治疗
1、紧急处理：平卧位，纠正休克
2、手术治疗：
①尿潴留可行耻骨上膀胱造瘘
②尿道会师牵引术：休克严重者在抢救期间不宜作此手术，只做高位膀胱造瘘，二期再行手术
③尿道狭窄：轻者定期尿道扩张，重者尿道内切开或会阴切开行瘢痕切除及尿道端端吻合术
3、并发症治疗：合并直肠损伤时立即修补并行暂时性结肠造瘘术，尿道直肠瘘待3-6个月后实行手术修补
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