编者按：近几年，加速康复外科的发展于临床、于学术、于经济效益，均为大势所趋。为了让普外科医生能够更好地将ERAS理念应用于临床服务，造福广大结直肠疾病患者。欧洲加速外科（ERAS）协会编写了一本关于结直肠外科加速康复的临床路径图书，以医院郗洪庆教授为首的普外科团队翻译，AME出版社引进出版，其名为《结直肠加速康复外科手册》。
本书内容涉及专科围术期治疗过程，重点阐述相关临床技术、手术代谢反应、麻醉状况及液体治疗等方面，尤为适合准备／正在开展加速康复外科的普外科团队。
故今起本号每周定期连载，以飨读者。本期刊登的内容为《代谢应激反应与加速康复》，欲品全书欢迎前往文末下载电子书抢阅。
基于加速康复外科（ERAS）理念的液体治疗
加速康复外科中的重要理念都是有强有力证据支持的，目的是使患者能够从手术中快速恢复，并尽可能减轻机体应激反应的程度，从而降低并发症发生率和病死率。和传统的护理方法不同，加速康复外科使用的是结构化的护理路径。表5-1总结了影响围手术期液体平衡的主要因素。
术前
术前不使用药物
麻醉医师在加速康复外科实施过程中起着至关重要的作用。术前评估需要判断患者的液体平衡状态，保证在进入麻醉室之前已输入充足的液体。医生在围手术期应恰当使用麻醉药、强心药或预防性用药以减轻不良反应，同时在补液和输血治疗的选择上应更加谨慎。
行结直肠大手术的患者应在术前评估是否存在体液不足，评估的要点包括详细的现病史，呕吐、腹泻等胃肠道相关症状的持续时间，经口进食是否已减少，术前禁食的时间和术前肠道准备情况，以及体格检查中是否存在缺水征象。以上这些结果应与实验室检查（血色素、尿素、氮和肌酐）结果相结合，因为仅靠临床检查并不能精确判断液体不足情况。使用长效止痛药、安眠药和阿片类药物会影响患者术后饮水和活动的能力，使术后康复的过程延长。因此，推荐使用短效类药物以加速术后康复的过程。
机械性肠道准备
术前常规行机械性肠道准备会导致机体缺水，特别是对于老年人，缺水情况会更严重。多项研究表明：术前机械性肠道准备不仅不会给患者带来益处，还会延长术后肠梗阻的持续时间，增加吻合口漏的发生风险。关于是否输血和术后少尿的问题，一些研究指出可在肠道准备期间，有计划地静脉补液，这样能够改善患者的预后。但是，有研究指出使用高渗液（比如磷酸钠）进行肠道准备，会升高血浆渗透压、血中尿素和磷酸盐浓度，降低钙、钾浓度；即使是针对健康人群，亦是如此。因此，加速康复外科协会颁布的临床指南推荐：接受择期结肠切除术（切除位置位于腹膜返折线以上）的患者不应在术前常规行机械性肠道准备（经口服药）。低位直肠切除联合造瘘的患者可考虑行术前肠道准备。
术前禁食
加速康复外科（ERAS）理念强调应避免长时间禁食，因为术前隔夜禁食以及手术导致的代谢应激反应，会导致机体缺水和术后胰岛素抵抗的发生。已有研究显示：胰岛素抵抗的程度和手术的大小有关。术前6h禁食、术前2h禁水（之前可摄入富含碳水化合物的液体）可以保证患者处于平稳的新陈代谢状态，降低术前口渴感和焦虑，减少术后恶心、呕吐的发生；同时也能改善术后胰岛素抵抗，即使在糖尿病患者中也能取得较好的效果。隔夜禁食并不能降低发生误吸的风险，而在麻醉前2h才禁食清流也是安全的。有证据显示：与标准禁食时间（术前一天午夜开始禁食）相比，缩短术前禁食时间并不会增加误吸和食管反流的发生风险，以及相关并发症的发病率。因此，ERAS建议：术前2h禁止摄入液体，术前6h禁止摄入固体食物，同时患者在术前应服用富含碳水化合物的液体。
术中
液体优化
越来越多的证据显示机体水盐负荷与胃肠功能抑制、肺部并发症、活动能力受限和恢复延迟有关。一般行结肠手术的患者，体重增加在3~6kg。多项研究报道，当静脉液体治疗方案适宜，不使患者体重发生变化，则可以降低术后并发症发生率，减轻肠壁水肿，并保持吻合口的稳定性。如果体重的增加量超过20%，就会增加患者（术后在重症监护室接受护理）并发症的发生率。
因此，目标导向性治疗应当优化血容量，保证足够的组织灌注压。而术中液体优化方案应根据患者相关需求，经静脉更加高效地补液。在使用血管活性药物之前，应保证充足的心脏前负荷液体量，因为术前液体和电解质平衡紊乱都可以加剧低血容量所造成的不良影响，使术中和术后的液体治疗复杂化。在某些高危患者中，应根据个人具体情况，并结合血液动力学相关参数，制定目标导向性液体治疗方案。为达到以上目标，我们应当实时监测心血管相关参数，更加高效地补充液体，动态观察机体对补液的反应，维持围手术期心输出量和每搏输出量的稳定。
中胸段硬膜外止痛
术前行中胸段硬膜外阻滞可以抑制应激相关激素的释放，减轻术后胰岛素抵抗。同时也有助于止痛，阻滞交感神经和预防肠道麻痹。在盆腔手术后72~96h或择期结肠手术后，加速康复外科理念推荐使用局麻药联合阿片类药物，采用持续、低剂量的中胸部硬膜外麻醉方式，麻醉持续时间48h；如遇爆发性疼痛，可加大药物剂量。硬膜外麻醉结束后，基础止痛方案选择口服扑热息痛（对乙酰氨基酚）（4g/d）和NSAIDs类药物。
术后恶心呕吐的治疗（PONV）
术后积极治疗恶心呕吐有助于患者早日恢复经口进食。由术后肠梗阻和阿片类药物引起的症状比术后疼痛更让患者感到压抑。女性、不吸烟、晕动症和既往术后恶心呕吐病史以及术后使用阿片类药物都是发生恶心、呕吐的高危因素。处于中度风险的患者（多于2项危险因素）应该在麻醉诱导期预防性地使用磷酸地塞米松钠，或者在手术结束时使用5-羟色胺受体拮抗剂。
避免留置鼻胃管
避免常规使用鼻胃管有助于胃肠功能的早期恢复，同时不会增加吻合口漏的发生风险和住院时间。在结直肠手术后常规留置腹部引流管，并不能降低并发症的发生危险。腹膜返折线以上位置的结肠切除不应常规使用引流，对于低位前切除术可考虑使用短期（24h）引流。
术后
鼓励术后早期经口进食
术后早期经口进食不仅有助于肠道功能的快速恢复，还可以缩短静脉输液持续时间，使患者尽早活动，从而加快术后康复。术后早日经口进食还可以降低并发症发生率，且并不增加吻合口裂开的危险。
避免液体过负荷
对于病情不太复杂的患者，应尽量避免输入过多液体，同时还应优化液体治疗以维持机体平衡。术后尽早停止静脉输液，并恢复经口服用液体有助于避免机体液体过负荷。大多数患者每天的需水量不超过2~2.5L，需钠量不超过70~mmol。在手术当天和术后第1天应尽量避免钾的摄入，除非血清钾过低，但从第2天起就应该常规补钾。
术后恢复早期患者可能发生少尿以及水盐潴留。尿量估计应使用每小时平均尿量，测量时间超过4h；如果少尿并发低血压，应给患者输注晶体或胶体液，可能的话应采用以液体流速为参考指标的补液方案，同时纠正各种液体不足和电解质紊乱，监测体液持续丢失量和体重的变化情况。在治疗由腹泻、肠梗阻、小肠瘘和回肠造口术等胃肠道液体丢失造成的低血容量时，要使用与丢失量等体积的平衡盐溶液。如果需要输血，应按1:1:1的比例酌情输注全血、新鲜冰冻血浆和血小板。但如果少尿和硬膜外麻醉有关，这通常是由于血管舒张或血容量相对减少造成的，此时可使用血管加压药物进行治疗。
结论
围手术期的液体治疗对手术结果有直接的影响，这就要求我们要根据患者的需求制定个体化的补液方案。对于接受择期手术的患者而言，液体治疗的目标是在维持有效循环容量的同时，尽可能避免间质的液体过负荷，将体重的增加量尽可能维持在最低水平，以期达到“液体平衡状态”。另一方面，患者在麻醉前应补充足够的液体，这样就可以避免在麻醉或麻醉诱导之后对液体不足的患者进行液体复苏。
最理想的补液治疗应当是总体管理的一部分，其中涉及到术前禁食期的最短化、术前碳水化合物储备、中胸段硬膜外止痛、避免留置鼻胃管、早期活动和尽早恢复经口进食，而加速康复外科治疗方案就是很好的例证。液体治疗方案的安全范围相对较窄，液体过多或过少都会对结果产生不利影响。总结成一句话，平衡才是关键。
作者
KrishnaK.Varadhan1,DileepN.Lobo2
1DivisionofGastrointestinalSurgery,NottinghamDigestiveDiseasesCentreNIHRBiomedicalResearchUnit,NottinghamUniversityHospitals,Queen’sMedicalCentre,Nottingham,Notts,UK;2NottinghamDigestiveDiseasesCentreNIHRBiomedicalResearchUnit,NottinghamUniversityHospitals,Queen’sMedicalCentre,Nottingham,Notts,UK
译者
赵旭东
医院普通外科，主治医师
乔治
医院普通外科，副主任医师
菅雁兵
医院普通外科，主治医师
编委
名誉主译：
陈?凛，医院普通外科
主译：
郗洪庆，医院普通外科
乔?治，医院普通外科
卫?勃，医院普通外科
副主译：
曹?李，医院普通外科
边识博，首都医科医院普通外科
崔建新，医院普通外科
张珂诚，医院普通外科
李佶阳，医院普通外科
主译助理：
高云鹤，医院普通外科
梁文全，医院普通外科
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