本案为谦川中医华南学术中心欧志穗医生主诊。
患者因结肠癌术后伤口难愈合伴赘生物求诊，病情疑难，欧医生多次向谦川首席学术官许家栋院长请教，在两位良医倾力医治下，患者多次渡过难关，重燃生的希望。此案体现了经典经方治病里邪出表、阴病转阳的过程，经欧医生同意，在本专栏分享此案，以飨同道。
文
欧志穗、刘畅
病案
李某某女43岁.05.02复诊
主诉
结肠癌造瘘术后造瘘口不愈合伴赘生物，尿频1年余
现病史
患者既往有结肠癌病史，经手术切除病变组织，并留置腹部造瘘口。造瘘口红肿，周围从术后半年开始多次长出菜花样赘生物，已两次行局部小手术切除。原肛门有粘液排出，造瘘口右侧时有痉挛。
怕冷，汗不多，无头晕头痛，身上不疼，没有肌肉酸烦，皮肤干燥，手足凉，下肢肿，右侧为甚，手足不麻木。口干口苦，口渴饮水多，饮热，无口臭，无胸闷心慌，无腹痛腹胀，原纳差、饥不欲食，现可以吃下1碗饭，没有胃胀及嗳气泛酸，肠鸣频，睡觉时要盖肚子，大便干硬呈羊粪状，排解困难，需分几次排解，尿频较前缓解，夜尿2-3次，平卧伸直腿则欲小便，久行则尿频尿急加重。
眠差多梦，无耳鸣，无皮肤过敏。月经淋漓十余日，量少，有血块。
年4月血分析示：贫血（血色素80g/L）。
查体
脉：浮细；
舌淡黯，苔白，中部苔少，下睑淡白，下肢肌肤甲错，血络，袜痕，手温。
眼睑
下眼睑淡白
舌
舌淡黯，苔白，中部苔少
下肢
血路
皮肤
下肢肌肤甲错
辩证
基础病机：
表束表寒伤营
太阴血少胃虚淡饮轻证水气
阳明里热里燥里结外燥
治疗经过
用过白术附子汤、王不留行散，服药后尿频稍缓解，原肛门粘液排出的现象稍有缓解，出现造瘘口右侧偶发痉挛，余症状改善不明显。
许师开示
患者没有甘草干姜汤证，是生姜甘草汤证！患者胃虚不能制下，所以尿频尿急、造瘘口脓液渗出，这些都是废水往上焦表位涌散；并且表上不能温煦，所以肌肤甲错、手足凉，再加上眼睑淡白，是不是津血在表不能敷布温煦？这个是用桂枝配上养津血的药对治。
复习胃气虚和胃津虚的区别请点这里：
《许家栋：解析经方理论中的胃气与三焦》
方药：炙甘草汤
经典经方考证还原剂量：
炙甘草24桂枝18生姜18人参12大枣60生地麻仁24麦冬24阿胶12清酒ml
条文依据
《伤寒论·辨太阳病脉证并治（下）第七》
（）伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。
甘草四两，炙，生姜三两(切)，人参二两，桂枝三两(去皮)，生地黄一斤，阿胶二两，麦门冬半升(去心)，麻子仁半升，大枣三十枚(擘)。
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。
《金匮要略·血痹虚劳第六》附方：
《千金翼》炙甘草汤一云复脉汤。治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者，十一日死。
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气第七》：
《外台》炙甘草汤，治肺痿涎唾多，心中温温液液者。
《千金》甘草汤此方本出于《肘后》而《千金》主疗，与《外台》炙甘草汤同，但唾多下，有出血二字。
方解
本方是在太阴中风的基础上，津血亏虚产生虚热，再进步一发展，津液不能濡养产生燥结（虚热转实）。因此既要清实热，又要滋津液去虚热，还要兼顾太阴层面的水饮。
炙甘草汤并不是一个完全补虚的方子，既补虚又有泻实的成分。它既有麻仁加地黄去清实性的热，又有麦冬、大量地黄去清虚性的热，同时有生姜甘草汤兼顾胃气虚的水饮，半个桂枝汤照顾表的层面，大量清酒养营清滋。
因此本方能对治患者既有胃虚不能制下的尿频尿急、脓液渗出，又能对治里燥结的便干便难，还能兼顾到表位津血不能温煦濡养的怕冷、肌肤甲错、手足凉，是不是丝丝入扣？
清酒是养营的要药
许家医院带教查房时曾讲解清酒的独特作用：清酒在唐代以前是非常重要的饮料，唐以后有了黄酒技术，元以后有了蒸馏酒技术，清酒反而喝得少。但是韩国和日本非常好地保留了中国清酒的特点。
清酒喝了以后挺补益的。在东北地区，女性产后喜欢用清酒煮鸡蛋、煮鸡补益，可以养血脉、逐瘀滞，散风寒。北方地区直到现在还有一种习惯，把药打成药面，告诉患者回家用酒“清”（qing4）。
但这个酒现在是白酒，喝了以后各种不舒服。传统的话是用清酒，养血脉。白酒发散太过。所以现代中医只继承了用酒“清”着喝的方法，没有考证这个酒到底是什么酒。这个方是汉代的，我们现在的酒是元代蒙古民族从欧洲带入的。这个清酒非常重要。
后续会转成黄芪升麻地黄汤。这样的恶疮也有收口的可能。
方药：黄芪升麻地黄汤
经典经方考证还原剂量：
黄芪12升麻12生地12栀子6黄芩9芍药12麦冬12栝楼根12
条文依据
《千金翼方·卷第二十三疮痈上·处疗痈疽第九》：“黄耆汤主痈肿。热盛口干。除热止渴方……”
黄耆升麻栝楼干地黄各二两麦门冬(去心)芍药各二两黄芩一两半栀子二十枚(擘)
方解
本方用于阳明火热内结，导致津血的虚少，津血虚少同时伴有表寒和表饮，是火证中能解表的，火证中能补津的，火证中去散结排脓的，天花粉、栀子、芍药都是排脓药，如排脓散用芍药排脓。太阴中风黄汗层面再往下发展，会传为阳明痈脓。这也是为什么许多治痈脓的方都有黄芪的原因——黄芪是太阴的表药。
这个患者本来是太阴中风传痈脓，但是津血虚少，不能直接用苦寒攻下，所以许师先用了炙甘草汤，攻补兼施，养肥了再宰。第二个方子虽治阳明痈脓为主，也继续用生地、麦冬甘寒清虚热养津。每一步都照顾到了患者的胃气和津液！
药后反馈
患者服炙甘草汤3剂后，尿频和大便干结等症状明显缓解，后共服18剂炙甘草汤，转黄芪升麻地黄汤10剂。患者反馈右下肢的水肿消失，腹胀明显减轻，4月中旬住院时体重斤，5月23日是95斤，减轻了7斤。患者和家属因被告知“仅有半年寿命”，曾准备放弃治疗，现在又重新燃起了生的希望。
后续
年6月中旬，适逢许家医院邀请来广州讲学，为弟子开展带教门诊，患者前来面诊：
.06.14复诊
造瘘口红肿较前减轻，赘生物明显减少，已无尿频尿急。
近期出现皮肤痒，腹痛。
治疗前治疗后
不怕风冷，汗多，怕热，汗后不凉，手足冬凉，手足不麻，无心慌胸闷。稍口干，口不苦，饮不多，胃纳可，腹痛偶作，近期无腹胀，不服中药时稍腹胀，腹不凉，不服中药则大便软，但便细量少，稍难解；服中药期间大便稀，较好解。肛门周围有白色渗出物。无尿频尿急，夜尿2-3次，不灼热。睡眠一般。
经期10余天，周期30天，量一般，色鲜红，有块，小腹不凉，面轻水痤，面暗不华。平卧坐起时头眩。
查体
脉：弦微浮
舌：淡红紫嫩，质薄，舌边有瘀斑，苔薄白腻边润，下睑淡白，面色萎黄，腹满压疼，下肢甲错，有痂癞（肤痒甚，有抓痕），手凉。
在许院长的指导和欧医生的努力下，患者症状明显缓解，而病机发展也到了关键时刻！师曰“痒为泻风”，这种情况下如何帮助患者顺利里邪出表？
下周同一时间，专栏将为您揭晓。
医生介绍
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编辑
生姜
审校
刘畅
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