上周查房，常规查到一个行鞘内镇痛术后第二天的病人，病人宫颈癌导致腹痛及下肢严重疼痛，几百毫克的吗啡加上其他药物都控制不好，病人天天痛的白天晚上都睡不好，所以我在局麻下给她行了微创镇痛手术：鞘内镇痛。虽然是术后第二天，但精神看起来还不错。
“今天感觉咋样？”
“疼痛比手术前好多了！昨天晚上睡得特别好，好几个月没有睡得这么好了！”
“嗯嗯，那说明效果和预想的差不多，你这伤口也不大，敷料也挺干燥，这几天调整调整药物剂量，下周差不多就可以出院了，定期过来换药盒就行。”
“谢主任，我早上还在和我爱人说，我们特别后悔！”患者的老公突然冒出一句话，吓了我一大跳。做医生的，最怕病人有什么意外或者突然情况发生。
“为什么啊？这疼痛控制不是挺好的吗？她现在也没有啥事啊！”
“哦，不好意思，我没有说清楚。”病人老公连忙补充，“我是说我们后悔没有早点听你的话，早点做这个微创手术，结果拖到现在，多花了一两万块钱不说，疼痛还一直没有控制住，罪也白受了。”
“哦，原来是这样啊！你说话别大喘气行不？把我吓一跳！”知道原委的我松了一口气，和病人家属开起了玩笑，“你这还算不错的，亡羊补牢还不算迟，毕竟现在疼痛控制住了。还有好几个和你一样，结果后来再过来的时候失去了微创镇痛的机会，我也没办法了。那时候才真是后悔都来不及了呢！”
原来，病人两个月前就因为宫颈癌复发转移导致剧烈疼痛转入我科，病因很明确，肿瘤侵犯膀胱、直肠和坐骨神经，导致了腹痛和下肢疼痛，由于膀胱和直肠受到肿瘤侵蚀失去功能，已经做了肾穿刺置管引流尿液和结肠造瘘解决大便问题，但肿瘤导致的疼痛却无法解除。虽然一天吃了好几百毫克的吗啡，但是疼痛仍然没有得到良好控制。到我科里后，我给她安了一个静脉自控镇痛泵，每天静脉应用止痛药物换算为吗啡达到十几支，疼痛控制仍然不太理想，只是由原来的重度疼痛缓解为中度疼痛。因此建议她做一个微创手术：鞘内镇痛术，就是将一个非常细的特殊柔软导管经过腰部穿刺（类似于剖腹产手术时的腰麻）植入到患者脊柱包绕的蛛网膜下腔，另一端埋置到皮肤下面，外面接一个电子镇痛泵，通过很细的针头与皮肤下的导管连接，持续给予止痛药物，止痛药物可以通过这个特殊导管直接到达病人的大脑中枢起到止痛作用，具有止痛效果好的特点，同时由于应用的止痛药物剂量只有口服的几百分之一（理论上鞘内应用1mg吗啡就可以达到口服mg吗啡的效果），因此胃肠道刺激、恶心呕吐和便秘等不良反应也大大降低。所以特别适合那些口服或者静脉药物疼痛控制不佳或者不良反应重的病人使用，可以达到长期止痛效果。花费也不高，耗材费和手术费一共也就一万多一点，病人也能够负担得起。
但是无论如何和病人沟通，她就是不愿意。
“谢主任，我知道你是为我好，但是我现在有两个肾引流管和一个造瘘袋，已经够麻烦的了，现在这个手术虽然微创，但手术后我又要多一个管子，我知道这个管子很细，但现在我这几个管子就够我烦的了，我不想在身上多个负担。”
“还有一种装置，原理和这个一样，是全植入式的，可以全部放到你皮肤下面，外面不用带管，但是价格有些贵，大约15万左右。所以不太推荐你用这个。”
“谢主任，我们看病看了四五年了，现在经济紧张，没什么钱了，这个我也安不起啊！”
病人的肿瘤治疗方案已经用了三四种了，依靠治疗肿瘤来治疗疼痛，预期不会有太大效果（肿瘤治疗，越到最后应用的治疗方案，一般治疗效果越差），同时肿瘤已经破坏了坐骨神经，被破坏的神经无法修复，所以疼痛不但会一直持续，而且会越来越重。但简易式的鞘内镇痛病人因为不愿意再多带一根管子而不接受（虽然非常细），全植入式的病人又承受不起，这些情况和病人以及家属反复沟通，她最后还是拒绝了我们的最佳建议，带着一丝期望，继续去治疗肿瘤，希望通过把肿瘤控制住后，疼痛能够减轻。两个月过去了，和我们预料的一样，病人不但肿瘤依然无法控制，同时疼痛还越来越重，连静脉镇痛泵都没什么效果了，不得已又来到我科，做了微创镇痛手术，原来每天好几百毫克吗啡都控制不住的疼痛，现在一天不到10毫克就控制住了。
“现在疼痛控制住了，你觉得这根管子对你影响大吗？”
“还好，原来想着多一根管子很麻烦，现在疼痛也控制住了，也没有觉得它多烦人，反倒觉得它挺好的，要不是这个，我还不知道要遭多少罪呢！谢主任，谢谢你！你不知道，这一段时间我太难受了，好多次我都不想活了！所以我特别后悔没早听你的建议，罪也受了，钱白也花了。这多花的钱比我这次住院的费用还高。”
“你不后悔做这次手术就行。毕竟还有不少人后来拖延的连手术机会都没有了。”我宽慰道，“实际上，你现在是得了两种病，一个病是疼痛，一个病是肿瘤，只不过这两种病关系比较密切。这种止痛方式不影响你后续治疗肿瘤，你要是还想继续治疗肿瘤，如果治疗有效，疼痛减轻了，你现在应用的止痛药剂量可以减少。要是肿瘤治疗效果不理想，至少疼痛这个病你控制了，少受罪。你说是吧？”
“治疗肿瘤我现在不想了，我现在只想安安稳稳，不那么痛苦，少受点罪，过段时间再说。”
“好的，不着急，反正现在不那么受罪了，咱们慢慢来。”继续给病人交代清楚术后注意事项后，我走向了下一位病人。
------------------------
作者简介：谢广伦，医学博士，副主任医师，副教授，医院疼痛科副主任。专业擅长：难治性癌痛及肿瘤姑息支持治疗。学术兼职：中国医师协会疼痛科医师分会委员兼神经病理性疼痛学组委员，中华医学会癌痛学组委员，中国生命关怀协会理事，中国生命关怀协会疼痛诊疗专业委员会常务委员，中国抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛委员会委员，中国抗癌协会肿瘤姑息与康复委员会难治性癌痛学组委员，河南省生命关怀协会疼痛康复委员会主任委员，河南省医师协会疼痛医师分会副会长，河南省医学会疼痛学分会常委兼癌痛学组副组长。
---------------------------------
河南省癌痛诊疗及姑息康复联盟，医院，医院疼痛科发起，愿与省内外同行和病友一起，为普及肿瘤疼痛（癌痛）、神经痛以及姑息康复相关知识而努力！有意者可添加