作者：廖付良李键谢文彪
文章来源：国际外科学杂志,,43(10)
无论癌灶可否切除，及时减压梗阻上方肠腔是梗阻性左半结肠癌(Obstructedleftcoloniccarcinoma,OLCC)处理的基本要求和阻断病情进展的关键所在。传统的紧急手术，并发症发病率和病死率分别高达32%～64%、15%～34%。而由于左半结肠的生理特点和梗阻后的病理改变，即使癌灶得以切除，是否一期吻合肠管也难于决策。最终近2/3的患者将行永久性肠造口。
经肿瘤所在肠管腔隙置入自膨胀金属支架(Self-expandingmetalstent,SEMS)扩张梗阻肠管技术的出现，使不能切除的OLCC梗阻得以及时解除、至少暂免于手术，使能切除的OLCC可在完成肠道准备、了解肿瘤分布、调理全身情况后限期手术，因而临床医师得以从前述窘境中解脱出来。但历经20多年的临床应用，对结肠支架置入相关并发症的发生和SEMS置入对肿瘤复发和远期生存的影响仍心存担忧和顾忌，这在欧洲胃肠内镜学会(ESGE)于年发表的临床指南中体现得十分明显。本文试就采用SEMS处理OLCC结合文献谈几点看法。
一、支架置入"架桥"处理的适应证不宜过严
OLCC的理想处理是及时减压肠管、根治切除病灶并一期吻合肠管。为避免实现"理想"而付出术后并发症多、病死率高的代价，需采取其他非手术措施减压肠管，赢得时间完成肠管准备、术前检查和全身情况调理。支架置入就是应此而生的"架桥"方法。
支架置入不可能绝对每次都成功且不出现肠管的副损伤，置入后SEMS对肠壁和肿瘤的压迫和扩张更可能导致其缺血、出血、坏死和穿孔。随着置入时间的延长，SEMS内尚可被粪块或长入的肿瘤嵌塞，肿瘤的缩小、坏死及肠道的蠕动亦可造成移位。
法国于年12月启动急诊手术(Emergencysurgery,ES)和以支架置入作为"架桥"处理OLCC的对比研究。到年10月共入组60例符合条件的病例并随机分为2组。"架桥"组30例中16例未能操作成功(导丝不能通过狭窄13例，支架释放系统故障1例，结肠穿孔2例)。技术成功率仅47%(14/30)。置入SEMS的14例中，1例未能缓解梗阻、1例于操作结束后出现盲肠穿孔，12例梗阻得以缓解，临床成功率为40%(12/30)。
值得注意的是，支架置入后7d(5～19d),这12例患者顺利完成一期手术，但其中8例切除标本上有无临床症状的穿孔。最终未见"架桥"组较之ES组在降低造口率方面的优势。因严重并发症发病率过高，该研究已提前关闭。Pirlet等认为，这是因为有意严格选择了完全梗阻的病例、患者情况紧急的结果。但细阅文献可发现，该研究的60个病例来自9个中心，时间跨度40个月，且由多个专业的操作者完成，支架置入成功率甚低。因此，该文得出的结论应有斟酌之处。
实际上，最缺经验和条件的应是结肠支架置入开展之初的20世纪90年代。Martinez-Santos等收集了自年2月－年11月的72例资料，43例为支架置入组，29例为ES组。前者的技术与临床成功率达95%(41/43)，且26例进行了手术，22例一期完成吻合(84.6%)，而ES组仅41.4%一期吻合。最近，Kwak等收集年1月－年12月的42例支架置入作为"架桥"的OLCC，置入技术与临床成功率分别高达97.6%、92.9%，穿孔率4.8%。
Zhao等收集了－年发表的采用支架置入作为"架桥"后手术与急诊手术处理OLCC的5项随机对照研究，前者例，后者例。Meta分析结果表明，前者总体造口率低(41.9%vs56.2%)，手术部位感染发生少(10.2%vs19.7%)，总体并发症发生亦少(29.2%vs60.5%)。总体而言，支架置入相关的结肠穿孔率为4%～5%，病死率低于1%。
欧洲胃肠内镜学会不推荐常规应用支架置入作为"架桥"手段的另一主要理由是可能增加肿瘤复发并降低长期生存率。SEMS必然对肿瘤构成直接挤压，而不可完全避免的穿孔则更可能使肿瘤扩散。已观察到支架置入后血液中CK20mRNA水平明显升高。Erichsen等根据丹麦全国人口队列资料，报道了－年例急诊切除和例支架置入后切除的结直肠癌患者的生存情况。两组的Dukes分期和并存疾病状况相似，后者的5年复发危险高于前者(39%vs30%)。
Kim等收集了年5月－年5月的恶性结直肠梗阻病例，其中支架置入后手术组27例，直接手术组29例。两组的3年总体生存和无复发生存无明显差异，支架置入过程中及置入后发生穿孔的病例，种植转移的比值比(OR)为46(P＝0.)。
但Kwak等病例资料中，即使按治疗意向将未能通过SEMS减压成功和支架置入后穿孔的病例归入一组(42例)，其3、5年总体生存率(87%和71%)与ES组(76.4%和76.4%)均相似(P＝0.)。Matsuda等发表的Meta分析收集了11项研究，总病例数为1例，其中ES组例，"架桥"组例。两组在总体生存、无病生存及复发率方面均无明显差异。
笔者认为，从支架置入的操作与取得效果的机制看，促进转移和局部复发的可能是存在的，应予以