第
6
周
-医院孙传涛医师-
内镜报告与学习体会
内镜所见：
食管黏膜未见明显异常，齿状线距门齿约40cm，贲门黏膜光滑。反转观察贲门松弛。黏液池清亮，胃底、胃体黏膜未见明显异常，皱襞柔软，胃壁蠕动及扩张良好。胃体下部可见两处小黄色瘤；胃角黏膜光滑，胃窦黏膜水肿，散在充血；幽门圆，开放尚好。十二指肠球部、球后及降部未见明显异常。
内镜诊断：
食管裂孔功能障碍
慢性非萎缩性胃炎，HP(-)
胃多发小黄色瘤
心得体会：
胃黄色瘤又称胃黄斑瘤或胃脂质岛，是一种发生于胃黏膜的脂质沉积性病变，临床上较少见，因外观呈黄白色斑块而得名，组织病理学上由充满脂质的泡沫细胞在黏膜层或黏膜下层聚积而成。胃黄色瘤是一种无症状的胃部良性病变，其确切病因和临床意义尚不明确，可能与黏膜炎症损伤、细胞老化、脂质代谢异常以及物理、化学刺激等有关。有文献报道75%的胃黄色瘤患者合并中-重度萎缩性胃炎。
胃黄色瘤病因及发病机制尚不明确，其可能的病因及发病机制有如下几点：1.胃黏膜慢性炎症和老化；2.脂质代谢异常；3.物理或化学刺激。
胃黄色瘤与胃癌的相关性研究进展：胃黄色瘤与胃癌的发生独立相关，可能是胃癌发生的生物学指标，且可能是早期胃癌发生及发病部位的预测指标。Kaiserling等研究认为氧自由基的释放增加可能参与胃黄色瘤的形成。而众所周知，氧自由基可导致DNA损伤，并在各种恶性肿瘤的病理生理学中发挥重要作用。因此推测氧自由基可能在胃黄色瘤患者胃癌的发生中发挥作用。
胃黄色瘤的自然病程尚不清楚，有研究认为它可在没有任何干预的情况下自行消失，且多数研究认为胃黄色瘤无需治疗，但需要进行随访内镜检查。根据患者意愿和黄色瘤病灶的大小以及是否合并萎缩性胃炎或早期胃癌，决定是否采取治疗措施。内镜下治疗胃黄色瘤时，对于较小病灶，在活检钳可完整钳除的情况下可采用活检钳钳除治疗，但钳除后需注意创面有无活动性渗血，必要时给予金属夹缝合或电凝止血。
高于黏膜平面较多且直径较小的黄色瘤可用圈套器电凝切除。平坦型且直径较大的黄色瘤可选择内镜黏膜切除术治疗。切除范围应大于病变区域，尽量保持切下标本的完整性，以便组织病理学检查。亦可采用内镜下氩离子凝固术、激光凝固治疗及射频消融等治疗方式，实施方便且速度快，但不能获取活检标本。
内镜所见：
食管中上段黏膜粗糙、发红，NBI-ME观察呈褐色区，IPCL呈A型，碘染未见明显阳性灶。齿状线距门齿约40cm，其上方约1cm可见条形糜烂，小于5mm。胃腔内大量宿食，无法清除并清楚检查。所见胃底、胃体黏膜未见明显异常，皱襞柔软，胃壁蠕动及扩张良好；胃窦黏膜平薄，呈斑点状发白，胃体小弯下部、胃角及胃窦见多发散在糜烂，于胃体小弯近胃角及幽门前区偏小弯各活检1块，质软。幽门圆，开放尚好。十二指肠球部前壁可见一直径1.5cm深凹溃疡，覆白苔，上覆陈旧性血迹，周围黏膜充血水肿，球后及降部未见明显异常。
内镜诊断：
反流性食管炎（LA-A），建议抗反流治疗
慢性萎缩性胃炎伴糜烂（C1），炎症可能，病理回报后随诊
HP(+++)，门诊根除HP治疗
十二指肠球部溃疡（A1期）
胃内大量食物潴留，建议PPI治疗8周后复查胃镜，提前2天流食
心得体会：
此病例为腹痛胃镜检查发现十二指肠球部溃疡患者。胃溃疡和十二指肠溃疡并称消化性溃疡，是全球最常见的慢性胃肠道功能混乱性疾病之一，发病率可高达10%。
溃疡病发病机制逐渐趋向明朗,以下理念已达成共识:①消化性溃疡是多种病因所致的异质性疾病群；②抗酸药和抑酸药对消化性溃疡的有效治疗作用证实了胃酸在溃疡病发生中的重要作用；③根除Hp可显著降低溃疡复发率，这一事实,证明Hp在溃疡病的发生,特别在溃疡复发中起重要作用。消化性溃疡发病机制的现代理念包括三方面：①没有胃酸就没有溃疡；②没有Hp就没有溃疡复发；③黏膜屏障健康就不会形成溃疡。
药物治疗仍为消化性溃疡的主要治疗方式，现就其药物治疗予以简要综述。消化性溃疡的常用药物治疗：1.抑酸药物：包括H2受体抑制剂、质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂、抗Hp治疗。对消化性溃疡的治疗，从抑制胃酸分泌保护胃黏膜和根除Hp方面联合用药，胃溃疡通常疗程6～8周、十二指肠溃疡2～4周，同时祛除损伤因素和病因，过劳、受冻、饮酒、吸烟、精神紧张、刺激性食物等应尽量避免，改善生活习惯，保持良好的心理状态是治愈和防止复发的重要手段。
但消化性溃疡的治疗仍然存在药物不良反应和治疗不完善问题，中药、生物因子、新靶向受体拮抗剂等研究将会为溃疡的防治带来更好的药物，使黏膜的保护、溃疡的愈合更趋完善和简单易行，使消化性溃疡的治疗更加安全有效。
出血是消化性溃疡最常见的并发症。溃疡出血的Forrest分类分为Ⅰa（活动性喷射出血）、Ⅰb（活动性渗血）、Ⅱa（非出血性血管裸露）、Ⅱb（附着血凝块）、Ⅱc（平坦黑褐色点）和Ⅲ（洁净基底）。一般将前4种表现作为高风险出血征象，后2种表现作为低风险出血征象，喷射性出血和渗血作为活动性出血。消化性溃疡出血的内镜治疗在初步止血和再出血预防方面的疗效优于单纯药物治疗。与单纯药物治疗相比，内镜治疗降低了手术需要和死亡率。强烈推荐出血性消化性溃疡内镜治疗后使用抑酸剂治疗。
第
6
周
-医院秦昂医师-
内镜报告与学习体会
内镜所见：
循腔进镜，结肠全周可见一溃疡型肿物（距肛门缘80cm），肿物溃疡底深且覆以大量污物，溃疡堤不规则隆起且表面破溃、出血，溃疡堤质脆触之易出血，肿物处肠腔偏心性狭窄，在X线监视下经导丝引导插入造影导管至肿物近端，注入少量造影剂，观察病变长度。在征得病人及家属同意后，经内镜植入22mmxmm肠道支架，肠道支架植入顺利，肠道支架植入后，支架扩张良好，患者无明显不适主诉。患者安返病房。
内镜诊断：
1、结肠癌，内镜引导下肠道支架植入
2、禁食三天，饮少量温开水。
3、密切观察病情，对症治疗。
心得体会：
随着内镜技术及材料工艺科学的不断发展，肠道支架的植入已成为治疗消化道狭窄梗阻性病变的又一重要治疗手段，在解除结直肠恶性肿瘤引起的梗阻具有独特的优势，为后期的治疗创造有利条件。
结肠支架又分覆膜支架和不覆膜支架。不覆膜支架常用于术前过渡性短期置入的患者，置入后不易移位，但随着病程进展，肿瘤细胞、肉芽组织常透过支架网眼及支架两端过度生长引起肠腔再狭窄，成为导致支架通畅时间缩短的最大危险因素，影响患者生存时间。覆膜支架由于在表面覆盖的材料封闭了支架网眼，能防止肿瘤向肠腔内生长，但置入后容易发生滑动、移位，稳定性欠佳，一般适于容易发生瘘或已经发生瘘的肿瘤患者。
目前，结直肠支架治疗恶性肠梗阻主要用于以下情况：1)外科手术前的减压过渡治疗，为择期手术做好充分准备；2)作为姑息治疗方法，为失去手术条件的晚期结直肠癌患者解除梗阻。置入成功的标志为支架放置到狭窄部位，肠内容物可以通过而无肠穿孔发生。临床缓解支架放置72h后，梗阻症状消失、结直肠减压。经过多年的临床实践，结直肠支架治疗的疗效得到了众多研究者的肯定。
手术前过渡治疗左半结肠梗阻已被证实为安全有效且获得较多的应用。右半结肠癌性梗阻支架置入报道相对较少，主要是因为：1）右半结肠伴梗阻支架置入存在较多技术困难，右半结肠肠梗阻通常是完全性肠梗阻，肠腔完全被肿瘤组织堵塞，需要较高的内镜操作技巧才能使导丝通过狭窄段；2)右半结肠恶性梗阻使用支架治疗需要通过脾曲和肝曲等弯曲部位，支架释放有难度，一些金属支架输送器太粗，无法通过内镜钳道将支架送达预定病变位置并释放，若选用钳道能通过金属支架的治疗内镜则受设备制约；3)术后支架移位、穿孔；4)术后支架阻塞、再狭窄。
支架治疗的死亡率小于1％，常见的并发症包括：出血、肠道刺激症状、支架移位、支架梗阻、肠穿孔等，但总的来说结直肠支架简单易行、安全可靠、恢复快、并发症少及置入成功率高，为晚期结直肠恶性梗阻患者提供了一种治疗新途径，越来越多地应用于恶性梗阻的治疗中；长期有效性和安全性需要进一步的观察。随着支架材料和操作方法的逐渐改进和完善，结直肠支架将展现出更大的优越性。
内镜所见：
距门齿约28—34cm12—6点位食管可见一溃疡型病变，溃疡局部可见深凹陷，且大量脓性分泌物，溃疡堤不规则隆起，肿物质脆触之易出血，病变处食管腔呈偏心性狭窄。余食管黏膜粗糙。食管胃交界线距门齿约40cm。在征得病人及家属同意后，行内镜下支架植入，植入20xmm支架，支架植入后，支架上下缘距门齿约25—39mm，支架植入顺利，支架植入后病人无明显不适。
内镜诊断：
食管癌放疗后1个月
1、食管溃疡型病变（距门齿约为28—34cm），内镜下食管支架植入。
2、禁食1天，饮少量温开水。密切观察病情，对症处理，密切随访，定期复查。
心得体会：
食管癌以吞咽困难为主要症状，手术治疗可以切除病灶，解除患者吞咽困难的症状。但部分进展期食管癌患者的肿瘤无法切除，吞咽困难进行性加重，严重危害患者的生理及心理健康。食管癌是临床常见的恶性肿瘤，发病率居所有肿瘤的第6位，吞咽困难是其临床常见症状，如果出现进行性的吞咽困难，60%~70%的患者已无外科手术指征此时患者无法进食，生活质量下降，通常可通过内镜下水囊扩张器或探条扩张，以及微波、激光、高频电刀等治疗以解决梗阻问题，但均效果短暂，需反复多次治疗，从而增加患者的痛苦，临床效果差。
镍钛记忆合金支架具有独特的形状记忆特性，生物相容性好，支撑力强，特别是带膜支架既能较长时间保持狭窄部通畅，又能阻止癌组织向腔内生长，适用于上消化道良恶性病变的扩张，疗效相当肯定。食管支架治疗各种食管良恶性狭窄疗效确切，手术成功的关键以及并发症的发生与食管的有效扩张，支架的合理选择，支架置入的位置有密切关系。
手术中放置食管支架的注意事项：选择合适长度的支架，支架置入后，支架的上下缘应超过肿瘤的上下缘，并应避开主动脉弓，否则主动脉的搏动摩擦支架边缘，易造成大出血。对复杂食管狭窄采用食管内支架进行姑息治疗，改善了病人的临床症状，提高了病人生存质量，但它不能从根本上控制肿瘤的生长、浸润。因此对于复杂食管狭窄的患者在经支架放置后，还应进行生存期、身体体质状况等的评估，情况允许再与放疗、化疗配合进行有效的综合治疗，以期达到最佳疗效。
第
6
周
-医院朱和堂医师-
内镜报告与学习体会
内镜所见：
距门齿约25-26cm1-4点位食管见一表浅隆起型病变（0-IIb），表面黏膜粗糙、糜烂且碘染色阳性，NBI+放大示IPCL分型为B2型（活检2块）。余食管黏膜粗糙，碘染后散在阳性灶，以距门齿约31cm6点位、30cm8点位、26cm6点位、26cm8点位、24cm3点位为著（分别活检1块）。食管胃交界线距门齿约为41cm，贲门局部黏膜充血、粗糙（活检1块），胃底未见明显异常，胃体黏膜略粗糙，胃窦黏膜粗糙充血，幽门充血水肿，所见十二指肠球部及降部未见明显异常。
内镜诊断：
1、食管表浅隆起型病变（性质待病理，距门齿25-26cm），考虑为早期食管癌或癌前病变。
2、余食管可见散在阳性灶（性质待病理），建议内镜下射频消融治疗。
3、贲门局部黏膜粗糙（性质待病理）。
4、十二指肠球部炎症，建议对症治疗。
心得体会：
此患者胃镜检查除了一表浅隆起型病变外，余食管碘染后发现多处散在阳性灶，故治疗上除了行ESD治疗外，对于其余阳性病灶选择予以行射频消融治疗。
食管轻度和中度不典型增生的人群是一个癌前状态的群体，也是一个采取阻断或预防措施的适合阶段。他们有自发和干预逆转的共性，如能给予药物或环境因素的干预，则可能促其逆向分化达到预防目的。同时也观察到在中度不典型增生阶段，有一部分人最终分化为重度不典型增生。
因此，更积极彻底治愈轻度和中度不典型增生比治疗重度不典型增生更超前一步，那将是食管癌防治工作的重大进步。目前正在积极寻找更有效、更安全、更经济的方法，近十余年来随着新技术的进步及微创技术的发展，现已有多种治疗（黏膜切除法、高频电凝、激光、微波等）。早期消化道癌及癌前病变的方法治愈率达90%-%，但技术条件要求高，有各自的局限性，有出血，穿孔等严重病发症的发生发生率为2.24%-5%。而临床对于治疗食管黏膜轻度和中度不典型增生的安全性要求更高。射频消融技术（RFA）是相对安全性稍高的技术，现已在许多领域中应用，在肝癌、肾癌等方面应用不仅效果肯定而且简便安全。
射频消融术是利用内镜上的定向消融装置向所产生的高能量热能选择性作用食管病变的黏膜而发挥治疗作用。射频电流的极性变换频率为～0kHz,与人体接触可产生热效应,使病灶组织脱水、干燥、固缩、坏死而达到治疗目的。热损伤深度可根据需要调整释放输出功率和时间来控制,在治疗病灶彻底的同时可减少对正常组织的损伤；射频电流对神经、肌肉无兴奋作用,不产生疼痛、刺激心脏等副作用；射频电极不易和组织粘结,不会产生烟雾和电火花,不影响内镜下操作。
RFA治疗Barrett食管、早期食管癌以及癌前病变的有效性在众多临床研究及统计后已得到明确。并且是一项对于操作者技术求较低的技术。所以说射频消融术是阻断食管癌发生发展的安全有效的方法。
同时射频消融仍有不足之处，主要表现：1.治疗病变深度受限制，对于黏膜下层早期癌无法应用该技术治疗。2.无法取得术后病理，不能够得到一个最终的病理诊断，影响进一步分期，对于指导下一步治疗方案有一定限制。所以对治疗病例选择需要准确评估。对于高级别上皮内瘤变和早期食管鳞状细胞癌的病例，不仅要术前严格入组和排除标准，尤其是注重术前胸部ＣＴ及超声内镜检查，且术后要定期复查内镜和胸部ＣＴ以除外复发及淋巴转移。
内镜所见：
沿造瘘口循腔进镜至回盲部。沿回盲瓣进入回肠远端约15cm，所见回肠远端未见明显异常，退镜至距造瘘口约为60cm可见一大小约1.5x1.2cm的带蒂息肉样病变（活检1块）。退镜至距造瘘口约为53cm、20cm结肠分别可见1枚大小约为0.5cm、0.6cm、0.8cm、0.6cm的息肉（分别活检1块），退镜至造瘘口约为10cm可见一大小约为0.4cmx0.3cm的息肉。造瘘口处黏膜充血、水肿，造瘘口处未见明显肿物及溃疡。
内镜诊断：
直肠癌术后3年、放化疗后2年余
1、结肠带蒂息肉样病变（性质待病理，距造瘘口约为60cm），建议择期内镜下切除。
2、结肠多发息肉（性质待病理，距造瘘口约为53cm、20cm、10cm），建议择期内镜下切除。
心得体会：
结合患者肠镜检查及既往病史，直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。但因其位置深入盆腔，解剖关系复杂，手术不易彻底，术后复发率高。中下段直肠癌与肛管括约肌接近，手术时很难保留肛门及其功能是手术的一个难题，也是手术方法上争论最多的一种疾病。
对于直肠癌术后造瘘口及其常见并发症的预防主要有以下几点：?
1.造瘘口坏死?是直肠造瘘术后最严重的并发症,?主要是由于动脉供血不足所致，多发生于术后第1~2天内,与造瘘口肠段张力过高、系膜分离过多、结肠边缘动脉损伤、术中压迫或过度牵拉肠系膜、造瘘口腹壁切口过小、血管受压等因素有关。该并发症的临床护理主要是及时对造瘘口肠段缺血坏死作出准确判定,?因此术后应密切观察造瘘口血运情况，主要观察造瘘肠管黏膜的颜色、光泽等。如果肠黏膜色泽青紫或色黑，或有恶臭味，分泌物过多时应及时通知医生处理。
2.造瘘口水肿?直肠造瘘术后造瘘口黏膜一般会有不同程度的水肿或局部暗紫，多是由于瘘口肠管血液回流障碍所致，正常情况下1周后水肿可逐渐消退，不需特殊处理。若水肿长时间不缓解，则考虑是造瘘口感染或瘘口狭窄致静脉回流受阻所致，在控制感染、解决瘘口狭窄的基础上，临床护理可用10%氯化钠液湿敷，或用硫酸镁粉兑温开水后局部湿敷改善瘘口水肿症状。
3.造瘘口周围炎?由于肠液、粪便等对造瘘口周围皮肤反复刺激，会导致造瘘口周围炎，是最常见的一种并发症。术后选择大小合适的粪袋，尽量采取侧卧位造瘘；保持造瘘口周围皮肤干燥、清洁,?每次排便后或有粪便经粪袋附着处流出时，及时用温开水清洗或用碘伏棉球消毒，同时局部涂抹氧化锌软膏保护皮肤，及时更换粪袋。这些措施可以明显减少造瘘口周围炎的发生。
4.造瘘口狭窄?术后早期即出现造瘘口狭窄，多由于术中造口时腹壁切口过小，晚期出现造口狭窄，多由于瘢痕挛缩所致。临床护理时可于术后第1天开始，用食指扩张造瘘口,?1~2次/d,?每次2?min,?连续扩张造瘘口2周，可有效防止造瘘口狭窄。
5.出血?常由于肠瘘口黏膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉出血或肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落所致，出血量少时可用棉球或纱布稍加压迫，出血较多时可用1%肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫或用云南白药粉外敷，大量出血时需缝合止血。
6.造瘘口旁疝?主要是因为瘘口位于腹直肌外或腹部肌肉力量薄弱及持续腹压增高、腹壁缺损等原因造成，故应避免过度增加腹压而致造口脱垂或造口旁疝，如：重体力劳动、剧烈咳嗽、哮喘、大便干结等，造口旁疝严重者需行手术治疗。