来源：万方医学网
作者：医院消化肿瘤内科巴一
新辅助治疗是胃肠道癌常用的一种治疗策略，包括术前新辅助化疗和放疗。新辅助治疗有着许多理论上的优势：通过术前放化疗达到降期，提高手术切除率；体内药敏实验，对术后辅助化疗药物和方案的选择提供判断依据；清除微小转移，降低术中癌细胞播散的风险；通过术前新辅助治疗的观察窗口期更好地判断肿瘤的生物学行为特征并帮助抉择是否继续手术。但术前新辅助治疗也存在令人忧虑的风险，治疗无效者可能失去手术机会，化疗周期过多带来的手术风险，同时目前尚缺乏新辅助治疗优于术后辅助治疗的证据。因此新辅助治疗不能盲目开展，要根据患者和疾病的特点和治疗目的个体化制定方案和计划，尤其要注意一些关键的要点。
一、结直肠癌新辅助治疗注意要点
1.应明确新辅助治疗的首要目的。潜在可切除结直肠癌新辅助治疗的首要目的是通过新辅助治疗使肿瘤退缩和分期下降，并获得二期R0切除。因此在患者耐受性可以接受的情况下，应给予强烈的联合治疗。例如潜在可切除结肠癌伴肝转移患者，至少应给予两药联合方案如FOLFOX或FOLFIRI，RAS野生型患者可以联合西妥昔单抗或者帕尼单抗，RAS突变型患者可以联合贝伐珠单抗。如果是年轻且耐受性强的患者甚至可以考虑使用三药联合方案FOLFOXIRI。而对于可切除的结直肠癌，新辅助化疗首要目的并不是缩小瘤体和降期，而是获得体内药敏的证据并指导术后辅助化疗，如果联合靶向药物则会干扰医生对化疗敏感性的判断。由于4项研究已经表明术后辅助化疗联合靶向药物生存并不优于单纯化疗，因此对于此类患者新辅助化疗并不需要加上靶向药物。
直肠癌和结肠癌解剖学特征和生物学特征存在明显不同，直肠癌对放疗较为敏感，对于T3和淋巴结阳性患者术前同步放化疗已成为标准治疗。随机对照研究已经证明新辅助化疗中在氟尿嘧啶类药物基础上联合奥沙利铂并不能进一步改善生存和原发灶病例完全缓解率，因此对于局限期直肠癌同步放化疗多选用单药氟尿嘧啶类联合放疗。但是对于同时性肝转移患者，同步放化疗仍应考虑使用联合方案以提高对远处转移灶的控制。
2.应注意新辅助化疗不宜过度。化疗具有明显的毒性，过度化疗可能导致肝脏损伤，增加手术风险。因此术前化疗时间不应超过3个月，2周方案不宜超过6周期，3周方案不宜超过4周期。
3.新辅助治疗后手术时机的选择。结肠癌新辅助化疗后1～2周即可手术，但如果联合了贝伐珠单抗，则需要停止贝伐珠单抗6周后手术。而对于接受了术前同步放化疗的直肠癌则需要停止治疗后至少4～6周进行手术。近年来有研究表明，放疗间隔更长时间（≥8周）后手术病理完全缓解率更高，但这种策略仍未被广泛接受，需要进一步有前瞻性随机对照研究证实。
二、胃癌新辅助治疗注意要点
胃癌新辅助的策略和要点大多可以参考结直肠癌，但两者具体的方案和应用仍具有一定区别。尽管NCCN指南将T2及以上患者列为新辅助治疗适应证，但胃癌新辅助治疗相对于术后辅助治疗仍缺乏阳性证据，因此应更为谨慎。胃癌新辅助化疗方案可分为蒽环类为基础、紫衫类为基础和铂类为基础的联合方案。对于分期较晚但耐受性好的患者可以选择三药联合方案，对于耐受性较差的患者可选择两药联合。对于需要转化治疗使肿瘤降期的患者，如果HER-2（+++）或HER-2（++）/FISH（+）可以联合曲妥珠单抗，但值得注意的是曲妥珠单抗不宜与蒽环类药物联合。放疗在胃癌与化疗联合同样可以提高局部缓解率和病理完全缓解率，相较于其他部位胃癌，食管胃结合部癌是一个较为理想的新辅助放化疗部位，定位相对精确固定，放疗不良反应少。对于局部晚期需要转化降期的食管胃结合部癌建议积极尝试新辅助同步放化疗。
尽管可R0切除的结直肠癌肝肺转移患者5年生存率仍可超过30%，但绝大部分可R0切除的转移性胃癌患者手术不能进一步延长生存，因此对于绝大部分转移性患者化疗只是姑息性治疗。尽管有研究显示有2%～3%的转移性胃癌患者R0切除后可以获得长期存活，但此类患者必须是高度选择性的（异时性转移、孤立肝转移或病灶数量少等），并建议先行新辅助化疗观察其化疗敏感性和生物学特征，筛选出真正值得切除的患者。