经鼻蝶入路处理蝶鞍及鞍上病变
KaisornL.Chaichana.AlfredoQuinones-Hinojosa
适应症经鼻经蝶入路用于侵及蝶鞍、鞍上区域及蝶骨的各种病变，包括：垂体腺瘤,拉克氏囊肿以及颅咽管瘤其他适应证包括:斜坡脊索稀.脑膜瘤.转移性占位以及颞叶内侧病变如脑膨岀等。
该入路对脑组织的损伤最小，避免了脑组织牵拉，没右叩见的疤痕，为垂体提供了极佳的显露，被认为较之经颅人路有较少的手术相关并发症。
该入路的视野可通过显微镜及内镜的使用得到増大。手术显微镜提供了放大的、明亮的、三维的视角。而内镜扩展了术者的视野。两种匸具可同时使用，互为补充。
禁忌症经典的经鼻入路的相对禁忌证是蝶窦炎及颈内动脉向中线扩张。其他相对禁忌证包括：蝶鞍狭小，肿瘤质地较硬，病变向前颅窝或向侧方或后方生长广泛生长，以及不对称蝶鞍对于这类病变，就需要采用扩大经鼻入路，最大程度的显露病变并尽可能减少可能发生的血管神经损伤。
手术计划和体位
可通过三种经蝶方式进行经蝶入路手术：直接经鼻,经前黏膜切口的经鼻前庭入路、唇下。直接经鼻入路以最小的组织损伤获得了对蝶鞍最好的暴露。
MKI可以提供所需的术前影像资料。TI加权像在强化或舌不强化的情况下，都可以很好地显示蝶鞍的解剖及蝶鞍占位与周围结构的关系，如视交又、海绵窦、颈内动脉。T2加权像可用于鉴别囊性结构。CT对于了解蝶鞍的骨性解剖及区分不同类型的蝶窦（如甲介型）进而帮助术前规划是有益处的。
需耍待别注意的是:怀疑血管性病变如颈内动脉海绵窦段动脉瘤，周围血管结构与垂体病变影像学相似。
术中利用MRI或CT进行神经导航,可辅助因肿瘤或前次手术导致解剖偏曲的病例。也有术者报吿术中实时MBI用于复杂的病例。
术前由内分泌科医师对内分泌水平进行评估，有助于了解激素水平的高低,这种评估对于肾上腺功能低下或甲状腺功能低下的患者尤其重要。如不注意纠正低肾上腺素及低甲状腺素水平，则会导致，手术及麻醉风险增高，所以术前需进行评估。泌乳索腺糊的病患需以多巴胺激动剂进行纠正.为手术治疗做准备。神经眼科医师术前对病患的视力视野情况进行评估。
图9-1:术前T1加权强化MRI显示鞍区解剖及鞍区占位与周围结构的关系。
图9-2：患者取仰卧位，头部抬高超过右心房水平。患者头部以三钉架固定，颈部屈曲并转向右肩,使入路中线与术者视野连成一线。使用透视及导航设备可以观察鞍区的情况。使用经口胃管来预防出血进入食管造成的术后速发呕吐及吸入性肺炎。有些术者选择使用Kerlex纱布置于口咽部以达到类似的作用。
图9-3：患者的鼻及面部结构以聚维酮碘溶液（碘伏）进行消毒准备。鼻黏膜以浸以碘伏溶液的棉签进行准备。消毒后，鼻腔以浸以羟甲哩嚇的脱脂棉条进行填塞。多数患者于手术开始前需给予头抱曲松。有Cushing综合征的病患术前需给予应激量的激素支持。右下腹部及右大腿区域也需消毒，以备手术时取脂肪或者筋膜移植物。如果肿瘤向鞍上侵犯，则术前需行腰椎穿刺引流术。如果占位紧靠鞍隔，亦可行腰椎穿刺引流。
手术步骤图9-4：以一长的手持鼻窥器及内镜观察黏膜，以0.25%利多卡因和肾上腺素(1:)对鼻中隔的黏膜进行浸润，起到局麻及止血的作用。在鼻中隔后部黏膜上做一直线切口，以Penfield剥离器于根部离断鼻中隔并推向对侧。置入自动撑开器，可以暴露蝶窦开口及蝶骨嘴部。
图9-5：确定矢状平面的定位，必要时可使用术中透视,或者使用神经导航进行辅助，可以保证注册的准确性。解剖标志:如蝶窦开口，中鼻甲的位置以及蝶骨嘴的定位，可以帮助确认到达蝶窦的中线通道。严格中线入路对于防止对海绵窦、颈内动脉、视神经管及其他鞍旁结构的不可逆损伤是必要的。
注：本图取自《CoreTechniquesinOperativeNeurosurgery》原著
图9-6：以高速金刚钻钻头于蝶骨嘴处磨开蝶窦，进一步磨除鞍底骨质直至硬膜。骨组织的磨除直至鼻中隔的边缘。同样也可以使用咬骨钳完成上述操作。以11号刀片对硬膜做十字切口切开，双极电凝用于硬膜瓣的止血。
注：本图取自《CoreTechniquesinOperativeNeurosurgery》原著
图9-7:如为大腺瘤，则切开硬膜后即刻可见到肿瘤。用环形刮匙自肿瘤下界进入，分块地切除肿瘤。后上方及两侧切除直至鞍隔下降至术野。如为垂体微腺瘤，则切开硬膜后通常首先见到的是正常腺垂体。以钝头探针分离开腺体到达瘤体以小环形刮匙切除。
屏气动作可以增加颅内压，从而使瘤体下降入鞍内区域。如肿瘤或鞍隔或二者均无法暴露，或怀疑有残余肿瘤位于鞍上区域，亦可进行腰椎穿刺置管。将1~3ml生理盐水注入穿刺管内辅助Valsalva动作来增加颅内压使肿瘤下降。另外也可以必要时向上增加骨窗的暴露，显示鞍隔及其上区域，可完成大部全切。
注：本图取自《CoreTechniquesinOperativeNeurosurgery》原著
图9-8：大腺瘤及脑脊液漏的病患，手术残腔需以从腹部或大腿取得的脂肪填充。蝶鞍前壁以硬膜移植片或生物可吸收补片进行重建。钛片、肌肉、筋膜、冻干硬膜同样可以用于鞍区的重建。微腺瘤及无脑脊液漏的病患，无须脂肪填塞。重建材料外层可裹以纤维蛋白凝胶。术毕可腰椎穿刺置管减低颅内压。
操作结束后止血需彻底。可填塞止血纱布或置入生物医用可吸收材料(Floseal),均可达到止血的目的。明确止血后，将鼻中隔复位。如果有广泛的鼻黏膜损伤发生，则考虑使用鼻腔支架。我们建议在操作完毕之后再以浸以羟甲哩啉的脱脂棉条进行填塞，可达到止血的目的。于患者拔出气管插管前拔出此棉条。
注：本图取自《CoreTechniquesinOperativeNeurosurgery》原著
图9-9：术后患者需严密监测。血钠水平及尿比重需每6小时监测一次，以防止可能发生的尿崩症及抗利尿激素不适当分泌综合征。监测过程中，注意与内分泌医师的沟通。视力视野亦应沟通神经眼科医师进行监测。术后立即给予维持量的皮质激素。48小时内行MRI检查，评估手术切除范围。
经验分享经蝶人路中，有时鞍上区域的肿瘤难以到达。通过腰椎穿刺置管注入2~3ml生理盐水或做Valsalva动作可以帮助鞍上部分的下降。脑脊液的搏动有时可以帮助鞍上肿瘤的下降，对于操作起始阶段下降不佳的鞍上肿瘤可采用阶段性切除的方法。鞍上部分的暴露可考虑使用30度内镜或者进一步去除鞍结节及蝶骨平台的骨质。
经鼻入路中维持准确的定位十分重要。定位不准易于发生且会导致鞍旁结构的损伤。水平面定位可通过使用术中导航得以实现（区分视神经-颈内动脉隐窝及颈内动脉沟对避免向外侧偏离非常重要）。同时垂直定位可通过使用术中透视得以维持。
有鞍上扩展的肿瘤，当鞍上部分切除后，需仔细鉴别变薄的垂体组织。此时垂体组织可能明显变薄成为类似蛛网膜的透明膜状。如果发生,则会发生脑脊液漏。
不足和教训定位不准确，可能导致灾难性的损伤。过上的定位可能误入筛板，导致中枢神经系统损伤，脑脊液漏或是脑膜炎。水平面定位不准确可能损伤海绵窦及颈内动脉。
手术结束后，避免术腔的过度填塞非常重要，可能导致视神经及视交叉受压。
脑脊液漏可能于术中发生，亦会于术后迟发。如果存在持续的脑脊液漏，漏口需立即修补以减少发生脑膜炎的风险。
术者决定不处理残余的鞍上占位较之勉强操作而不能切除为安全。因残余肿瘤可能导致出血及水肿，进而对视神经产生明显压迫（残余肿瘤可能靠近鞍上结构，基底前静脉、动脉及视交叉）。大部切除一般情况下预后良好。
补救措施如果术者在操作中即使使用了神经导航及透视亦失去了定位方向，此时最安全的做法是停止操作，重新定位后再尝试,以免对鞍旁结构造成灾难性的后果。
经颅眶上入路或者经典的翼点入路可用于如下情况:鞍区病变较为坚韧，鞍上肿瘤不能很好的下降.或占位扩展至视交叉之上。
如果损伤了颈内动脉测术野需以止血纱布（Surgicel）、明胶海绵或者湿的Telfa棉片以适度压力填塞，并降低动脉压。然后，有些术者认为需增加受累动脉的压力促使交叉充盈。脑血管造影用以发现可能存在的瘘口。该瘘口可使用血管内介入或者开颅进行闭塞。颈内动脉海绵窦段常提供鞍内肿瘤的血供,其分支McConnell囊动脉的破口可能导致术中大量出血。
参考文献——略注：本文选自《神经外科手术核心技术》一书。已获出版社及作者授权。
既往回顾翼点入路（额蝶颞）开颅术颞下（硬膜内外）骨瓣开颅术矢状窦旁入路外伤性皮瓣：减压性半侧颅骨切除术
识别上方