本文作者：郎丽颖，张新婷，河北大学医学院；史彦芳，王佳良，郑克彬，医院；本文发表在[J].医学研究与教育,,34(05):53-59.本文转载自医脉通网站，转载已经获得授权
颅底中线区位置深在，与垂体、下丘脑、脑干和椎基底动脉等重要结构邻近，周围又有骨性结构阻挡，常规手术入路难以到达，手术显露和切除均十分困难，全切率低、复发率高，一直是神经外科的手术难点。但神经内镜扩大经鼻蝶入路可以通过颅底自然腔隙到达该区域，还可在内镜直视下进行操作，提高了肿瘤的全切率，并且能保留重要的血管神经。
1.解剖研究进展
颅底中线区是从前颅底鸡冠至枕骨大孔前缘及腹侧颅颈交界区的狭长空间，结构复杂重要，各种开颅手术入路难以到达。随着医学技术的不断发展，神经外科的手术方式也在潜移默化中发生着改变，结合病变部位的解剖特点，可以采用不同的手术入路到达颅底中线病变部位。近年来国内外学者通过对比颅底中线区的显微解剖与内镜解剖，发现神经内镜辅助扩大经鼻蝶入路可以直接到达鞍上、鞍旁及斜坡等颅底中线区域。
1.1前颅底
前颅底中线区向前到额隐窝和鸡冠，两侧至嗅神经外侧，向后到视交叉；由筛骨筛板、额骨眶板、蝶骨小翼及蝶骨体的前部构成。鼻腔是神经内镜下经鼻蝶入路的第一站，熟练掌握鼻腔及鼻窦的解剖标志是颅底手术的基础。鼻道是到达颅底各区域的必经之路，它分别由上、中、下鼻甲组成，其中中鼻甲是进入各组鼻窦的主要标志，同时中鼻道也是进入前颅底、中颅底及斜坡的重要通道。前颅底的第二站是筛窦，穿行于其中的筛前动脉是判定前颅底和额隐窝的解剖标志。前筛和后筛动脉为该入路磨除筛板骨质的重要标志，术中准确定位能帮助了解前颅底可暴露范围，而损伤上述动脉很可能造成严重出血及嗅觉丧失。
打开筛窦后可向后逐步显露鞍底、颈内动脉隆起、双侧视神经管、视神经—颈内动脉隐窝等解剖标志。王嵩等研究表明，该区域可显露的骨性结构较广泛，有利于切除嗅沟及鞍结节脑膜瘤等硬膜下病变或脑脊液漏修补术等，但大范围的暴露前颅底容易导致脑脊液漏和嗅觉的丧失，因此建议病变直径不应超过2.5cm。结合前颅底解剖特点，需要术前参照影像学检查结果评估骨性切除范围，术中在切除病变组织时保护该区域重要的血管、神经及骨性标志，降低术后并发症的发生率，这样同开颅手术相比才能真正达到微创的意义。
1.2中颅底
中颅底中线区主要为鞍区和鞍旁区，由前界的视交叉、外侧界的海绵窦外侧壁和后方的基底动脉末端围成。蝶窦开口是进入中颅底的大门，但其形态多变，有时难以辨认，当不能辨认时可沿中鼻甲下缘向后直达蝶窦前壁。蝶窦是该入路的核心解剖结构之一，由于其存在气化不良或甲介型蝶鞍的可能，考虑到蝶窦侧壁上有视神经管隆起、颈动脉隆起及视神经—颈内动脉隐窝等重要的骨性结构，术前需根据影像学检查结果了解蝶窦类型，制定相应的手术方案。穿过蝶窦后进入下一站———垂体，垂体位于蝶鞍上的垂体窝内，它是人体重要的内分泌腺体，同时垂体腺瘤也是颅内第三大肿瘤，目前垂体腺瘤90%都是经鼻蝶手术治疗。
Gatapano等指出术中可根据鼻中隔定位垂体窝中部，因为鼻中隔后方上端位置一般不会发生变化，在术中易定位，鼻中隔后方在垂直方向上与垂体窝中间是完全相对的，因此，根据上鼻甲内侧缘或鼻中隔后方上部就可以定位垂体窝中部。准确定位垂体位置后，磨除鞍底，结合肿瘤大小，开放骨窗的直径1～1.5cm。用刮匙刮除肿瘤组织时，需注意位于蝶鞍两侧的海绵窦，它是由硬膜包绕的静脉腔隙构成。诸多重要结构走行于其中：动眼神经、滑车神经、外展神经、上颌神经、眼神经和颈内动脉，其中Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ2走行于外侧壁上。对于巨大垂体腺瘤和侵袭性垂体腺瘤而言，显微镜下很难看到瘤体边缘，相比内镜则可以在直视下刮出肿瘤，减小对海绵窦及周围重要结构的破坏。
由于海绵窦内穿行着诸多重要的血管神经，因此一直是神经外科领域的一个禁区，随着内镜技术和颅底外科学的发展，人们正在逐步攻克这一禁区。相较于显微镜传统的解剖视角而言，神经内镜主要显露的是海绵窦的内侧和腹侧，而动眼神经、滑车神经及三叉神经分布于海绵窦的外侧壁，因此减少了对神经的损伤。蝶窦后壁是内镜下显露鞍区及海绵窦的必经途径，去除蝶窦后壁骨质显露海绵窦内侧壁结构———颈内动脉海绵窦段。
传统显微解剖学中该动脉按其形态分为后升段、后曲段、水平段、前曲段和前升段5个部分，但从内镜的角度看上半部分是呈“C”形突向前外的，为鞍旁段，由近到远分为隐藏段、下水平段、前垂直段和上水平段；另一部分为斜坡旁段，按其位置分为三叉神经段和破裂孔段（该段位于海绵窦外）。显微镜是镜面的二维图像，缺乏立体感，相比之下内镜的图像更能直观地看到神经血管之间的空间位置关系。对比了解内镜下颈内动脉的解剖特点，避免了术中损伤动脉后引起的大出血和脑神经因缺血而引起的功能丧失。
1.3后颅底
1.3.1斜坡区
它是一个上窄下宽的不规则梯形区，向前到后床突和中脑，两侧至翼腭窝，向后到枕骨大孔前缘。根据脑神经与斜坡的关系，将其分为上、中、下3个区，分别以三叉神经和颈静脉孔水平为分界线。内镜下经鼻蝶入路打开蝶窦前壁后，可见中上斜坡的骨性结构，如果想进一步暴露下斜坡，就需要牺牲中鼻甲和犁骨的后部，此时斜坡区可自鞍背显露至咽鼓管水平。打开斜坡硬膜可见后组脑神经、基底动脉主干及其发出的大脑后动脉和小脑上动脉。Lemons-Rodriguez等的解剖研究表明，经鼻蝶入路能暴露后颅窝的基底动脉全段，主要集中在基底动脉分叉处、大脑后动脉段P1和P2、小脑上动脉，基底动脉暴露长度平均为（2.6±0.3）cm，而基底动脉分叉处动脉瘤是大脑后动脉循环中最常见的动脉瘤，占所有后循环动脉瘤的50%，通过该入路在直视下放置夹子时能避免损伤走行于大脑后和小脑上动脉之间的动眼神经，并能避免对周围神经血管结构的广泛操作。
Sanmillan等在尸体上通过对比颞下经岩前入路和经鼻蝶入路对小脑前下动脉的暴露，发现经鼻蝶入路能提供的手术安全区域更大，在可视下操作更容易控制，一定程度上降低了动脉瘤破裂大出血的风险，是一种潜在的治疗后循环动脉瘤的手术方式。在斜坡区对椎基底动脉系统的暴露，神经内镜扩大经鼻蝶入路具有一定的优势，它能减少对周围脑组织的损伤，但对颅底骨质结构的破坏较大，术后发生脑脊液漏和颅内感染的风险较高，需要术中行颅底重建手术，因此需根据患者病情酌情选择手术方式。
1.3.2腹侧颅颈交界区
该区域是颅骨与颈椎的交界区，它向前到脑桥，两侧至寰枕关节，向后到C2椎体上缘。寰椎和齿突的体表投影分别相当于上唇和人中的水平，故内镜经鼻入路能够显露寰椎前弓和齿突。该入路需通过后鼻孔暴露鼻咽腔，经过咽后壁、头长肌、寰枕前膜、斜坡、寰椎前弓及齿突等多站后，才能到达腹侧颅颈交界区的硬膜，切开硬膜显露第一颈神经、椎动脉、脊髓前动脉、延髓和颈髓等。Essayed等在尸头上进行内镜下经鼻入路的脑干腹侧前中脑沟、三叉神经周围区和橄榄核等区域的解剖研究，发现内镜下扩大经鼻—斜坡入路可以对桥脑腹侧进行很好的暴露，然而要进一步暴露中脑，仍然必需打开鞍底和将垂体移位；通过切除颈1前弓和齿状突，可以暴露延髓，然而延髓腹侧锥体束位置浅表，橄榄核传统安全区范围小，手术操作困难。因此内镜下经鼻—斜坡入路在解剖学上到达延髓是可行的，但仅仅适用于桥脑中线部位的外生性病变，或者位于皮质脊髓束前方的浅表病变。
扩大经鼻蝶入路对后颅底的显露主要是通过磨除斜坡骨质，得到一个（8.31±1.1）cm2近似梯形的暴露面积，能显露后颅窝腹侧面的硬膜下结构，但手术操作安全区逐渐变小，手术操作难度及风险均较大。由于能充分暴露基底动脉，成为潜在的动脉瘤夹闭术的入路方式；在桥脑腹侧区的手术安全区域较大，最适合接近中线和皮质脊髓束前的或外生性的脑桥部的肿瘤。
2.扩大经鼻蝶入路的临床进展
经蝶入路最早由Schoffer等（年）采用，随后出现多种变异，大致经历了经唇下—鼻中隔—蝶窦入路、经鼻小柱（鼻前庭切口）—鼻中隔—蝶窦入路和单鼻孔—鼻中隔—蝶窦入路3个阶段。在20世纪70年代随着光学透镜系统的出现，微侵袭神经外科理念和技术应运而生，成为现代神经外科发展过程中的一个里程碑。Apuzzo等引入神经内镜作为经鼻蝶窦显微外科切除垂体腺瘤的辅助工具，大大提高了术野的照明度和清晰度。随着技术的进步和理念的更新，Conrad等系统介绍了内镜经鼻蝶窦手术治疗50例鞍区肿瘤的经验，并客观分析了神经内镜的优越性。而中国的内镜外科技术起步于20世纪90年代，张秋航于年在国内，率先发表神经内镜辅助经鼻蝶入路切除垂体腺瘤的临床研究，在接下来的十几年里中国的内镜技术得到了迅猛的发展。
近20年来随着神经内镜经鼻蝶入路解剖学研究的不断深入和临床经验的积累，手术操作范围不断扩大。前颅底区是内镜经鼻入路比较容易到达的区域，但由于视神经和颈内动脉的位置关系，使得该入路局限于视神经和颈内动脉内侧的肿瘤，尤其适用于鞍结节脑膜瘤，相较于开颅手术而言，该入路能使视神经尽快减压，并能在直视下保留颈内动脉视穿支，切除眶内侧管肿瘤。中颅窝的鞍区是最早被应用内镜经鼻手术的区域，该区域最常见的是垂体瘤，目前内镜经鼻入路已是垂体腺瘤手术的首选和主流入路；而颅咽管瘤是儿童鞍区最常见的肿瘤，内镜经鼻蝶入路主要适用于鞍后型、鞍上型（鞍上三脑室外型和鞍上三脑室内外型）、鞍内鞍上型及鞍内型颅咽管瘤的手术治疗，如果肿瘤向蝶鞍两侧延伸到达颈内动脉分叉部的外侧，选择该入路很难达到全切的目的，而对于以上四型的颅咽管瘤则能在直视下多角度的切除肿瘤，尤其是突入三脑室下部的肿瘤，能避免对下丘脑和视交叉的损伤。
脊索瘤是后颅窝斜坡区最常见的肿瘤，一般位置深在，常侵袭破坏颅底重要结构。内镜切除斜坡区肿瘤照明效果好，视野相对宽广，能显露显微手术中“死角”处的肿瘤，有利于提升全切率，不过并非适用于斜坡区的全部脊索瘤，原则上中上斜坡硬膜外向侧方生长的大部分可以通过该入路切除，但向两侧及后下方显露受限，因此寰椎、枢椎水平向前方生长为主的肿瘤，经口入路更方便。考虑到腹侧颅颈交界区毗邻脑干、后组脑神经及椎动脉等重要结构，内镜经鼻蝶入路切除该区域的病变鲜有报道，Fomichev等报道了该入路切除脑干腹侧内胚层囊肿1例，由于右侧囊肿的挤压，脑干腹侧呈不对称性，术中监测第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ对颅神经的运动诱发电位，减少对后组颅神经的损伤，剥除囊肿后进行颅底重建预防脑脊液漏的发生。
结合腹侧颅颈交界区的解剖学特点，内镜经鼻蝶入路仅仅适用于桥脑中线部位的外生性病变，或者位于皮质脊髓束前方的浅表病变。结合上述报道，扩大经鼻蝶入路在临床中的应用范围越来越广泛，手术显露范围较前明显扩大，颅底中线区的病变大部分可以经该入路切除，不过在术式选择时仍需根据患者病情及术前、术后的评估，同时需要术者能熟练掌握该区域的解剖结构，并且能熟练操作神经内镜。
3.术后颅底重建的研究进展
随着内镜下经鼻蝶入路的临床应用范围不断扩大，术后并发症的报道日趋增多，其中脑脊液漏是最常见的并发症之一，主要是术中对颅底骨质和硬膜的暴露导致的，治疗方法包括保守和手术两种方式，治疗方案的选择与漏口位置和鼻漏严重程度有关。对于有手术指征的，需要重建颅底建立一个完整密闭的颅腔，防止进一步引发脑膜炎、颅腔积气或颅内容物疝出等并发症。根据漏口的位置，可采用不同的手术入路，同显微镜开颅修补颅底相比，内镜具有创伤小、术中漏口判断准确、术中视野广阔等优点，正逐步成为治疗脑脊液漏的首选方法。
3.1前颅底重建
漏口位于前颅底时，则采用内镜下经中鼻道入路。由于前颅底是脑组织承重的主要部位，修补较大缺损时需要多层重建法，必要时需进行骨性重建。前颅底骨性缺损大小分类：1类是最大的缺损，包括前颅底的一半和眶上颌结构；2类是大缺损，前颅底只剩下眶内组织；3类是中度缺损，前颅底中央部缺损宽度≤4cm；4类是小缺损，缺损≤15mm，通常是单侧的。内镜经鼻蝶入路切除前颅底肿瘤通常颅底缺损大小在3类和4类，对于颅底重建方法，目前有多种修补材料和修补技术。修补材料需满足足量够用、生物相容性好、易获取、并发症少和不影响影像学检查，目前自体组织是最符合条件的理想颅底修补材料。
近年来应用脂肪移植来重建颅底逐渐得到学者的青睐，Markey等和Golbin等通过解剖研究发现，扩大经鼻蝶入路获取颊脂垫可以替代颅底重建的带蒂皮瓣，Abou-Al-Shaar等应用脂肪移植成功治疗1例术后脑脊液鼻漏患者。
3.2中颅底重建
中颅底的重建主要是鞍区的重建，采用内镜经鼻中隔旁入路，目的是支撑鞍上结构防止脑脊液漏。显微镜下经鼻蝶入路术中常用腹壁脂肪做鞍内填塞，用鼻中隔软骨或犁骨重建骨性鞍底，必要时做蝶窦闭塞。严正村等报道了例垂体瘤鞍区重建的经验，术中无脑脊液漏的例，其中38例仅用明胶海绵填塞，76例伴有鞍膈塌陷的用自体脂肪填塞，人工硬脑膜修复；49例有低流量脑脊液漏的在上述修补后用带蒂黏膜瓣鞍底贴敷；2例鞍膈大破口瓣高流量脑脊液漏的采用Gasketseal技术封闭鞍底。术后只有1例脑脊液漏需行二次手术修补。
目前鞍区重建的趋势是：（1）术中无脑脊液漏时可用速即纱或明胶海绵等可吸收材料简单修复；（2）用钛网或自体骨等重建骨性鞍底缺损的情况减少，需要时可用人工硬脑膜或人工合成的聚合物等来修复；（3）对于较大的缺损伴有高流量脑脊液漏的，需进行严密的修复和多重处理。
3.3后颅底重建
后颅窝的解剖空间狭小，虽然承重不如前颅窝明显，但术中颅底重建困难，因此在手术时需要注意不要撕裂蛛网膜及硬脑膜，避免术后脑脊液漏的发生，术中尽可能支撑移植物的中鼻甲等结构。由于该区域重建的文献较少，修补的技术原理仍处于研究阶段。Choby等先在尸头上经鼻蝶入路解剖下鼻甲扩张皮瓣、下鼻甲黏膜皮瓣和鼻中隔皮瓣，并进行测量，发现下鼻甲扩张皮瓣表面积大、血供丰富及旋转弧度大，可以用于覆盖斜坡区的缺损和斜坡旁颈内动脉，用于治疗5例术后脑脊液漏的患者，有4例痊愈。需要注意的是在修补硬脑膜缺损时，避免过度压迫神经血管组织。前颅底和斜坡大范围的硬脑膜缺损的重建相对比较困难，通常需要复杂的多层重建技术，而术后确保移植物不移位是成功的关键。因此术后颅底重建的方法需根据病变的性质及解剖部位、硬脑膜受损的情况、颅底缺损的范围及术中脑脊液漏的程度等，并结合术者的个人经验来决定。
4.展望
颅底中线区手术理念：（1）在最大程度的保护神经功能和保证患者最佳的生活质量为中心目标的前提下最大限度地切除肿瘤；（2）手术入路的选择以经典手术入路的熟练应用和有效扩展、复杂手术入路的简化为方向；（3）治疗方案个体化。而扩大经鼻蝶入路完全符合这一理念，并且随着人们生活水平的提高，对手术切口的要求越来越小，微创外科逐渐受到人们的青睐，因此该入路也逐渐成为颅底中线部肿瘤切除的主要研究术式。
神经内镜技术的出现，为颅底中线区病变提供了创伤更小，视野更广的新疗法。虽然神经内镜技术被应用在脑室外不到30年时间，但目前在颅底中线区的解剖研究已相对完善，术中CT、MRI及神经导航技术与显微操作的协同应用，使微创治疗更加复杂、巨大的颅底中线区病变成为可能。然而选择手术入路时仍需根据肿瘤的大小、生长方式以及肿瘤和周围重要结构的关系，遵循最优化和个体化原则。因为还是存在一些问题有待解决，如扩大经鼻蝶的脑脊液漏问题、内镜操作的局限性以及中转开颅和导航漂移等。所以需要根据不同患者的个人特点因人制宜的采取个性化治疗方案。神经内镜辅助下扩大经鼻蝶入路具有微创、美观、视野清晰等优点，是未来神经外科的一个发展方向，但仍有许多问题需要解决与完善。
神外前沿-科技推动学科进步，投稿邮箱shenwaiqianyan
qq.