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肾结石

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生物電療調理手法:

取穴:肾俞、小腹阿是穴

操作方法:双手抚穴位用振颤法,嘱患者放松,脚下一松一驰,使肾区出现剧烈收缩感,男36次,女4次,每次治疗可重复:次,约15分钟为宜。快者一次即愈,慢者可达1-个月。剧疼者疗效佳。电疗对该病特效,沙石型结石容易击碎,排出时,往往是石粉沫,硅酸盐型较慢,往往靠分子重新排列层层脱落,若划破输尿管则小便中出血,应配合输液消炎以防感染。

病理病因

肾结石的形成过程是某些因素造成尿中晶体物质浓度升高或溶解度降低,呈过饱和状态,析出结晶并在局部生长,聚集,最终形成结石,在这一过程中,尿晶体物质过饱和状态的形成和尿中结晶形成抑制物含量减少是最重要的两个因素,

①过饱和状态的形成见于尿量过少,尿中某些物质的绝对排泄量过多,如钙,草酸,尿酸,胱氨酸和磷酸盐等;尿pH变化:尿pH下降(5.5)时,尿酸溶解度下降;尿pH升高时,磷酸钙,磷酸氨镁和尿酸钠溶解度下降;尿pH变化对草酸钙饱和度影响不大,有时过饱和状态是短暂的,可由短时间内尿量减少或餐后某些物质尿排量一过性增多所致,故测定4h尿量及某些物质尿排量不能帮助判断是否存在短暂的过饱和状态,

②尿中结晶形成的抑制物减少正常尿液中含有某些物质能抑制结晶的形成和生长,如焦磷酸盐抑制磷酸钙结晶形成;黏蛋白和枸橼酸则抑制草酸钙结晶形成,尿中这类物质减少时就会形成结石,

③成核作用同质成核指一种晶体的结晶形成,以草酸钙为例,当出现过饱和状态时这两种离子形成结晶,离子浓度越高,结晶越多越大,较小结晶体外表的离子不断脱落,研究提示只有当含个以上离子的结晶才有足够的亲和力使结晶体外表离子不脱落,结晶得以不断增长,此时所需离子浓度低于结晶刚形成时,异质成核指如两种结晶体形状相似,则一种结晶能作为核心促进另一种结晶在其表面聚集,如尿酸钠结晶能促进草酸钙结晶形成和增长,尿中结晶形成后如停留在局部增长则有利于发展为结石,很多结晶和小结石可被尿液冲流而排出体外,当某些因素如局部狭窄,梗阻等导致尿流被阻断或缓慢时,有利于结石形成。

1.影响结石形成的因素包括:

(1)尿液晶体物质排泄量增高

①高钙尿:正常人每天摄入5mmol钙和mmol钠时,每天尿钙排量7.5mmol(或0.1mmol/kg);每天摄入10mmol时,尿钙排量5mmol,持续高钙尿是肾结石患者最常见的独立异常因素,所引起的结石多为草酸钙结石,纠正高钙尿能有效防止肾结石复发,因此高钙尿在肾结石发病中起非常重要的作用,按其发病机制可分为下列四种类型。

A.吸收性高钙尿:最常见,见于0%~40%的肾结石患者,其病因多为一些肠道疾病(如空肠)引起肠道钙吸收增多,血钙升高,抑制甲状旁腺激素(PTH)分泌,由于血钙升高导致肾小球滤过钙增多,PTH减少导致肾小管重吸收钙减少,造成尿钙增多,使血钙恢复正常,钙摄入增多,VitD中毒和结节病引起的VitD增多,也可导致吸收性高钙尿,此类患者由于代偿性钙排泄增多,血钙浓度常在正常范围。

B.肾性高钙尿:系特发性高钙尿的一种,约占肾结石患者的1%~3%,由于肾小管尤其是近端小管功能异常,导致重吸收钙减少,此类患者常发生继发性甲状旁腺功能亢进,PTH分泌增多;而1,5(OH)VitD3合成也增多,从而骨钙动员和肠钙吸收均增加,患者血钙常可正常。

C.骨吸收性高钙尿:主要见于原发性甲状旁腺功能亢进,约占肾结石患者的3%~5%;而原发性甲旁亢患者10%~30%并发肾结石,另外尚见于甲状腺功能亢进,转移性骨肿瘤,长期卧床所致的骨质吸收和库欣氏综合征。

D.不伴PTH升高的饥饿性高钙尿:约见于5%~5%的肾结石患者,某些因素如肾磷排泄增多引起低磷血症而导致1,5(OH)VitD3合成增多,后者抑制PTH分泌,从而增加尿钙排泄。

②高草酸尿:正常人每天尿草酸排量为15~60mg,草酸是除钙以外肾结石的第二重要组成成分,但大多数草酸钙肾结石患者并没有草酸代谢异常,高草酸尿多见于肠道草酸吸收异常,或称肠源性高草酸尿,占肾结石患者的%,正常人肠腔内钙与草酸结合可阻止草酸吸收,回肠疾病(如回肠切除,空-回肠旁路形成术后,感染性小肠疾病,慢性胰腺和胆道疾病时)由于脂肪吸收减少,肠腔内脂肪与钙结合,因而没有足够的钙与草酸结合,导致结肠吸收草酸增多;而未吸收的脂肪酸和胆盐本身还可损害结肠黏膜,导致结肠吸收草酸增多,另外在吸收性高钙尿时,由于肠吸收钙增多,也可引起草酸吸收增多,高草酸尿偶见于草酸摄入过多,VitB缺乏,VitC摄入过多和原发性高草酸尿,后者分Ⅰ型和Ⅱ型,Ⅰ型是由于肝脏内的丙氨酸-乙醛酸转氨酶(AGT)有缺陷引起的;Ⅱ型则是肝脏D-甘油酸脱氢酶和乙醛酸还原酶不足导致尿草酸和甘油酸排泄增多,任何原因引起的高草酸尿可致肾小管及间质损害,导致肾结石。

③高尿酸尿:正常人一般每天尿酸排量≤4.5mmol,高尿酸尿是10%~0%草酸钙结石患者的唯一生化异常,有人称之为“高尿酸性草酸钙结石”,并作为一个独立的肾结石类型,另外40%高尿酸尿患者同时存在高钙尿症和低枸橼酸尿症,高尿酸尿症的病因有原发性及骨髓增生性疾病,恶性肿瘤尤其是化疗后,糖原累积症和Lesch-Nyhan综合征,慢性腹泻如溃疡性结肠炎,局灶性肠炎和空-回肠旁路成形术后等因素,一方面肠道碱丢失引起尿pH下降,另一方面使尿量减少,从而促使形成尿酸结石。

④高胱氨酸尿:系近端小管和空肠对胱氨酸,赖氨酸等转运障碍所致的遗传性疾病,由于肾小管转运障碍,大量胱氨酸从尿中排泄,尿中胱氨酸饱和度与pH有关,当尿pH为5时,饱和度为mg/L;尿pH7.5时,则饱和度为mg/L。

⑤黄嘌呤尿:是一种罕见的代谢性疾病,因缺乏黄嘌呤氧化酶,次黄嘌呤向黄嘌呤及黄嘌呤向尿酸的转化受阻,导致尿黄嘌呤升高(13mmol/4h),而尿尿酸减少,在应用别嘌呤醇治疗时,因黄嘌呤氧化酶活性受抑制而尿黄嘌呤增高,但在没有机体原有黄嘌呤代谢障碍基础的情况下,一般不致发生黄嘌呤结石。

()尿液中其他成分对结石形成的影响

①尿pH:尿pH改变对肾结石的形成有重要影响,尿pH降低有利于尿酸结石和胱氨酸结石形成;而pH升高有利于磷酸钙结石(pH6.6)和磷酸铵镁结石(pH7.)形成。

②尿量:尿量过少则尿中晶体物质浓度升高,有利于形成过饱和状态,约见于6%肾结石患者,且有10%患者除每日尿量少于1L外无任何其他异常。

③镁离子:镁离子能抑制肠道草酸的吸收以及抑制草酸钙和磷酸钙在尿中形成结晶。

④枸橼酸:能显著增加草酸钙的溶解度。

⑤低枸橼酸尿:枸橼酸与钙离子结合而降低尿中钙盐的饱和度,抑制钙盐发生结晶,尿中枸橼酸减少,有利于含钙结石尤其是草酸钙结石形成,低枸橼酸尿见于任何酸化状态如肾小管酸中毒,慢性腹泻,胃切除术后,噻嗪类利尿药引起低钾血症(细胞内酸中毒),摄入过多动物蛋白以及尿路感染(细菌分解枸橼酸),另有一些低枸橼酸尿病因不清楚,低枸橼酸尿可作为肾结石患者的唯一生化异常(10%)或与其他异常同时存在(50%)。

(3)尿路感染:持续或反复尿路感染可引起感染性结石,含尿素分解酶的细菌如变形杆菌,某些克雷白杆菌,沙雷菌,产气肠杆菌和大肠杆菌,能分解尿中尿素生成氨,使尿pH升高,促使磷酸铵镁和碳酸磷石处于过饱和状态,另外,感染时的脓块和坏死组织等也促使结晶聚集在其表面形成结石,在一些肾脏结构异常的疾病如异位肾,多囊肾,马蹄肾等,可由于反复感染及尿流不畅而发生肾结石,感染尚作为其他类型肾结石的并发症,而且互为因果。

(4)饮食与药物:饮用硬化水;营养不良,缺乏VitA可造成尿路上皮脱落,形成结石核心;服用氨苯蝶啶(作为结石基质)和醋唑磺胺(乙酰唑胺),另外约5%肾结石患者不存在任何生化异常,其结石成因不清楚。

.肾石很少由单纯一种晶体组成,大多有两种或两种以上,而以其中一种为主体,90%肾石含钙质,如草酸钙,磷酸碳酸钙和磷酸铵镁,不含钙的结石由尿酸和胱氨酸形成的核心,在X线片上绝大多数含钙肾石能显影,结石在X线上的密度以及其表面光滑或不规则程度,对判定结石成分有帮助。

(1)草酸钙肾石:最为常见,占71%~84%,尿中单水草酸钙结晶常与红细胞相似,亦可呈哑铃状,形状和大小具双折光性,而二水草酸钙结晶呈双锥体状,弱双折光性,结石呈球形,椭圆形,菱形或桑葚状,深褐色,质甚坚硬,表面粗糙,故易损伤组织引起血尿,多见于碱性尿,有时可形成小球形而边缘光滑的结石,可见球状分层,极易合并输尿管梗阻,结石也可呈树状排列或单独存在,X线特征为肾石中有较深的斑纹,边缘不规则,有时呈肾盂或肾盏外形。

()磷酸钙和碳酸钙肾石:磷酸钙结晶无定形,且因太小不能确定其折光性,结石颗粒状,灰白色,在碱性尿液中可迅速增大,但单纯的罕见,多与草酸钙或磷酸铵镁混合成石,X线显影清晰,层状纹较明显,有时充填整个肾盂肾盏的腔隙,呈鹿角形。

(3)尿酸结石:占5%~10%,无水尿酸结晶很小,无定形,二水尿酸结晶呈“泪滴”状或方片状,具双折光性,结石呈圆形或椭圆形,表面光滑,橘红色,质坚硬,切面呈放射状排列,在酸性尿液中易发生,由于多数由单一尿酸组成,X线下显影较淡或不显影。

(4)胱氨酸肾石:约占1%,其结晶呈六角形状,结石淡黄色,表面光滑,质柔软,因含硫而在X线片上易显影。

(5)磷酸铵镁结石:增大较快,结石大多呈“鹿角”状,X线显影清晰,结石密度不均,尿内结晶呈长方体。

疾病诊断

肾结石需与下列疾病进行鉴别。

1.胆结石胆结石可致胆绞痛,易与右侧肾绞痛相混淆,胆结石合并有胆囊炎时,可出现右上腹部持续性疼痛,阵发性加剧,墨菲征阳性,右肋缘下有时可有触痛并随呼吸移动的肿大胆囊,或边界不清,活动度不大而有触痛的被大网膜包裹的包块,胆结石病人尿常规检查一般正常,B超检查可以确定诊断。

.肾结核肾结石合并有梗阻和感染时应与肾结核相鉴别,肾结核往往有慢性顽固的膀胱刺激症状,经一般抗生素治疗无明显效果;尿中有脓细胞,而普通尿培养无细菌生长;有时伴有肺结核或肾脏的小结核病灶;膀胱镜检查可见充血水肿,结核性结节,结核性溃疡,结核性肉芽肿和瘢痕形成等病变,在膀胱三角区和输尿管开口附近病变尤为明显,输尿管口常呈洞穴状,有时见混浊尿液排出;钙化型肾结核在平片可见全肾广泛钙化,局灶性者在肾内可见斑点钙化阴影,肾结核造影的早期X线表现为肾盏边缘不整齐,有虫蛀样改变,严重者可见肾盏闭塞,空洞形成,肾盏肾盂不规则扩大或模糊变形。

3.海绵肾海绵肾的发病率为1/0,患者的肾髓质集合管呈囊状扩张,大体外观如海绵状,70%病例存在双侧肾病变,每个肾脏有1个至数个乳头受累,本病出生时即存在,但无症状,通常到40~50岁因发生结石或感染合并症才被发现,集合管扩张造成长期的尿液滞留,加上经常合并的高尿钙症,是发生结石和感染的原因肾小管浓缩和酸化功能常受损,腹部平片可见肾脏大小正常或轻度增大,肾区内可见成簇的多发性结石(在乳头区呈放射状排列),静脉肾盂造影见到的髓质集合管呈扇状囊状扩张为诊断本病的依据。

4.肾盂肿瘤肾盂肿瘤多为乳头状瘤,良性与恶性之间常无明显界限,转移途径与肾癌相同;由于肾盂壁薄,周围淋巴组织丰富,所以常有早期淋巴转移,该病多在40岁以后发生,男性多于女性,早期表现为无痛性血尿,但无明显肿块;晚期因肿瘤增大,造成梗阻时可出现肿块,尿沉渣检查有时可见肿瘤细胞,血尿时膀胱镜检查可见患侧输尿管口喷血,在造影片上有充盈缺损,需与透X线结石鉴别,CT和B超可协助鉴别。

5.胆道蛔虫症肾结石病人出现肾绞痛时,应与胆道蛔虫病进行鉴别,胆道蛔虫主要表现为剑突下阵发性“钻顶样”剧烈绞痛,其特点为发作突然,缓解亦较迅速,疾病发作时,病人常辗转不安,全身出汗,甚至脸色苍白,四肢发冷,并常伴有恶心呕吐,呕吐物可含胆汁甚或蛔虫,发作间歇期,疼痛可完全消失,有时疼痛可放射至右肩部或背部,B超可明确诊断。

6.急性阑尾炎右侧肾结石病人出现肾绞痛时,应注意与急性阑尾炎进行鉴别,转移性右下腹痛是急性阑尾炎的特点,70%~80%的病人,在发病开始时感觉上腹疼痛,数小时至十几小时后转移至右下腹部,上腹部疼痛一般认为是内脏神经反射引起,而右下腹痛则为炎症刺激右下腹所致,急性阑尾炎的腹部体征表现为右下腹有局限固定而明显的压痛点,当腹痛尚未转移至右下腹前,压痛已固定在右下腹,这在诊断上具有重要意义,若症状不典型或阑尾位置异常,应参考其他症状体征进行鉴别,如一时难以确诊,应严密观察,全面分析,以减少误诊。

7.急性胰腺炎腹痛是急性胰腺炎的主要症状,腹痛常开始于上腹部,但亦可局限于右上腹或左上腹部,视病变侵犯的部位而定,如胰头部病变且合并胆道疾患,除右上腹痛外,可向右肩或右腰部放射;炎症主要侵犯胰尾时,上腹疼痛可向左肩背部放射,疼痛的性质和强度大多与病变的程度一致,水肿性胰腺炎多为持久性疼痛,可伴有阵发性加重,多可忍受;出血或坏死性胰腺炎则多为刀割样剧痛,不易为一般镇痛药所缓解,严重者可发生休克,根据病史,体征及血,尿淀粉酶的测定,多数急性胰腺炎的诊断一般可以确立。

8.卵巢囊肿蒂扭转肾结石女性病人出现肾绞痛时应注意与卵巢囊肿蒂扭转相鉴别,卵巢囊肿蒂扭转的典型症状为突然发生剧烈腹痛,甚至发生休克,恶心,呕吐,妇科检查发现有压痛显著,张力较大的肿块并有局限性肌紧张,如果扭转发生缓慢,则疼痛较轻,有时扭转能自行复位,疼痛也随之缓解。

9.淋巴结钙化若位于肾区内,可误诊为肾结石,淋巴结钙化为圆形颗粒状致密影,内部不均匀,且多发,散在,静脉尿路造影片加侧位片有助与肾结石区别。

10.其他肾结石还应与其他引起腰背痛,腹痛的有关疾病进行鉴别,如宫外孕破裂,胃炎,胃溃疡等疾病。




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