运行时间
如表40.2和40.3所示，腹腔镜根治性子宫切除术C型手术的持续时间从Malzoni系列的分钟到Frumovitz研究中的分钟不等[23,24]。其他报告手术时间短的组织是Li等人。[22]和DiazFeijoo等人。[25]，手术完全采用腹腔镜手术。在12名接受腹腔镜子宫根治术和淋巴结切除术并术中检测前哨淋巴结的患者中，GilMoreno等人。[28]报告的平均时间为分钟，比其他系列报道的结果短，其中前哨淋巴结检测技术不包括在程序中。这项研究包括年3月开始手术的病人。同一年，同一组[18]发表了他们腹腔镜根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术的经验，其中27例患者（10例发现前哨淋巴结），平均手术时间为分钟。然而，本研究中的患者是从年9月开始纳入的，因此可以推断出术中前哨淋巴结检测技术直到完成根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术的学习曲线。关于手术团队的经验和这类腹腔镜手术的学习曲线，Pomel等人的研究。[29]提供了有趣的数据。在一组50名患者中，平均手术时间为分钟（-分钟，39例C型根治性子宫切除术，11例B型子宫切除术）。手术时间与无手术、术前近距离放疗、甚至与体重指数的关系无显著性差异。但是学习曲线的效果是明显的。前25例患者的平均手术时间为分钟，而最后25例患者的平均手术时间为分钟（P=0.01）。此外，在最后10名患者中，平均手术时间缩短至分钟（-分钟）。年，Sedracek等人。，比较了14例腹腔镜Ⅲ型根治性子宫切除术伴淋巴结切除术的患者与过去3年采用开腹手术的患者的对比，显示腹腔镜组手术时间为7小时，剖腹手术组为4小时，虽然没有考虑手术经验或学习曲线的影响。林[19]发表了一项前瞻性和非随机研究的初步结果。腹腔镜组10例，平均手术时间min，开放手术组（39例）.7min。值得注意的是，子宫切除术是一种B型根治性子宫切除术，手术是通过阴道途径完成的，但两种方法的手术时间是相同的。AbuRustum等人。[20]年，对19例腹腔镜根治性子宫切除术联合盆腔淋巴结切除术加氩离子束凝固术（有两次转为开腹手术，手术时间不包括在内）与例接受标准开腹手术的患者进行了回顾性对比研究11年。历史队列组平均手术时间为min，腹腔镜组为min（P0.01），但学习曲线应予以考虑。来自德克萨斯大学安德森癌症中心的Frumovitz和他的同事[23,24]比较了35例采用腹腔镜手术的患者（两次转为开腹手术）和54例接受剖腹手术子宫切除术的患者。腹腔镜组手术时间明显延长（分钟vs分钟，P=0.03）。作者有两种不同的解释。首先，学习曲线，因为这是外科团队的一项新技术；其次，由于该机构是一个教学中心，既为想成为妇科肿瘤专家的妇科医生，也为参与所有手术的住院医师提供教学中心。这些手术时间与斯隆-凯特林纪念癌症中心（MemorialSloan-KetteringCancerCenter）[20]报道的时间相似，后者医院。Zakashansky和Nezhat[21]发表了一项病例对照研究的结果，其中30名腹腔镜手术患者（通过阴道途径完成手术）与30名剖腹手术患者进行了比较，强调这项研究是在一个教学中心进行的（有一个针对高级腹腔镜手术的教学计划）。这是一项有趣的研究，因为它显示了每学年的手术时间曲线，显示了分钟的平稳期，这是外科医生的经验无法减少的。当分析教学计划的经验时，同一校友进行的根治性子宫切除术中腹腔镜手术的平均手术时间比开放式手术的平均手术时间增加。与其他系列的专家外科医生进行的相同手术相比，手术持续时间略长，并且医院的其他研究的数据大致一致[20，31]。Li等人。比较90例腹腔镜子宫切除术伴阴道袖套缝合术患者与35例采用常规开腹手术的患者。平均手术时间分别为min和min（P=0.）。有利于剖腹手术组的差异归因于学习曲线，因为手术持续时间从最初48名患者的分钟显著缩短到最后45名患者的分钟（P=0.）。年，DíazFeijoo等人。报道了一项回顾性非随机研究的结果，其中50名FIGO分期IA2、IB1和AII疾病小于4cm的患者接受根治性子宫切除术和术中前哨淋巴结活检的淋巴结切除术。全腹腔镜手术20例，常规腹式30例。腹腔镜组和剖腹手术组的平均手术时间分别为.5min和min（P=0.）。所有的研究都与腹腔镜手术时间较长一致，尽管手术时间随着外科医生的经验和学习曲线的延长而缩短。然而，腹腔镜技术涉及到一些步骤，如使用袋式装置提取淋巴结，插入子宫机械手和其他腹腔镜器械，这增加了整体手术时间。术中失血
对文献中发表的不同系列文献的回顾显示术中平均失血量为毫升（见表40.2）。学习曲线对减少手术时出血量很重要。在腹腔镜技术中，通过放大现有光学系统，可以更好地显示小血管，从而使手术区域的出血量最小化[24]。Nezhat等人在第一个案例中描述。[8]年，估计失血量为30毫升，在报告的病例中Jobling和Wood[32]年，失血量为毫升。考虑到手术时间较长（分别为分钟和分钟），而且手术是通过阴道途径完成的，这些失血量非常小。很可能止血是经过精心控制的。当比较腹腔镜手术和剖腹手术路线时（表40.2），所有研究报告腹腔镜手术的失血量显著降低。虽然失血量的显著差异（单位：ml）可能不具有临床意义。临床上重要的区别是输血率。从历史上看，40-80%的患者在接受根治性子宫切除术时接受了输血。在Pomel等人的研究中。（50例）只有1例患者需要在腹腔镜臂部输血。在Zakashansky等人的研究中。发表于7年（30例患者，通过阴道途径完成手术），未报告输血。在马尔佐尼等人的研究中。，估计失血量为55毫升，无需输血。在DíazFeijoo等人的研究中。，剖腹组平均失血量为毫升，腹腔镜组为毫升（P=0.）。剖腹手术组5例需要输血，腹腔镜组1例。关于学习曲线，在最大的腹腔镜根治性子宫切除术中，输血率普遍较低。在Spirtos等人的研究中。在78例患者中，输血率为1.3%，在Pomel等人的研究中。[29]2%。盆腔淋巴结
在文献中发表的不同研究中获得的盆腔淋巴结数目从7到41不等。在最大的序列中，腹腔镜手术切除的淋巴结平均数约为20个（在Malzoni等人的研究中为23.5个）。65例患者中，Li等人的研究中为21.3例。90例患者，25.5例在AbuRustum等人的研究中。[20]名患者）。在其他研究中，获得的平均淋巴结数目较小（在Lin等人的研究中为16.8）。[19]在Zakashansky等人的研究中，比如31例。30例患者（表40.2）。AbuRustum等人。[20]，报告腹腔镜组平均25.5个淋巴结，而剖腹手术组平均为30.7个淋巴结，尽管没有发现显著差异。Malzoni等人。[26]还观察到开放手术（25.2）比腹腔镜手术（23.5）获得更多的淋巴结，包括有利于剖腹手术的主动脉节点数量的差异。在Frumovitz等人的研究中。，腹部根治性子宫切除术中平均获得19个盆腔淋巴结，而腹腔镜全子宫切除术中平均获得14个盆腔淋巴结（P=0.）。然而，在李等的研究中。获得的平均淋巴结数目相似（21.3个腹腔镜手术与18.8个剖腹手术），而Zakashansky等人。腹腔镜根治性子宫切除术明显高于腹部开放手术（31对21.8，P=0.01）（表40.2）。腹腔镜淋巴结切除术的决定取决于每个工作组的经验和方案。目前，关于比较每种不同技术的结果的可能性存在争议，这是因为缺乏关于每种方法的有效性和对每种类型生殖器肿瘤患者生存率影响的前瞻性随机比较研究。然而，对于系统性盆腔淋巴结切除术或即使淋巴结切除术对宫颈癌有治疗作用时，应切除的淋巴结的最小数目还没有达成共识。为此，Supersert等人。回顾性分析例患者，根据切除淋巴结的数目分为4组（至少11个盆腔淋巴结被切除）。他们的结论是，切除的盆腔淋巴结的数量与5年无病生存率无关，也与淋巴结状态分层无关。这些结果与Shah等人的研究结果相反。[35]分析了纳入SEER的名女性。结论：在淋巴结阴性的妇女中，切除大量淋巴结可提高生存率，这表明淋巴结阴性患者的淋巴结切除程度会影响生存率。这可以解释为，更多的切除淋巴结可以提供更好的方法来检测转移或提取微转移。前哨淋巴结（SLN）
前哨淋巴结被定义为解剖区域的第一个引流淋巴结，因此组织学阴性的前哨淋巴结可以预测其他非前哨淋巴结是否有肿瘤转移。在宫颈癌患者中，淋巴结状况是主要的预后因素，也是辅助治疗的决定标准。在早期宫颈癌患者中，只有8%的IA2期妇女和26%的IIA期妇女发现盆腔或主动脉旁淋巴结转移[36]，因此，这些患者中的许多人没有从盆腔淋巴结切除术中获益。与完全淋巴结清扫（如淋巴水肿）相比，SLN切除术可降低短期和长期发病率[37]。我们应该记住，34.5%的妇科肿瘤淋巴结切除患者会出现症状性淋巴结肿大，11.4%的患者会出现下肢淋巴水肿[38]。Eiriksson和Covens回顾了例早期宫颈癌和前哨淋巴结切除术患者的报告。敏感性为98.2%，预测阴性值为99.6%。他们认为，系统性淋巴结切除术有可能被检测和分析前哨淋巴结来代替，就像现在许多研究小组所做的那样[39]。这项研究由GilMoreno等人发表。5年，腹腔镜术中前哨淋巴结定位和腹腔镜根治术联合应用于早期宫颈癌患者微创手术的可行性[18]。从临床处理的角度来看，术中前哨淋巴结状态的检测可能具有重要意义。如果淋巴结对肿瘤转移呈阳性，则可省略根治性子宫切除术，通常给予辅助化疗（图40.11）[40]。图40.11一个蓝色阳性前哨淋巴结的鉴别术中并发症
不同研究报告的术中并发症见表40.3。转为开腹手术主要与血管损伤[10,20,22,23,33,41]、膀胱损伤[9,20,27,33]、盆腔粘连[9,20]、子宫大[9]，或技术原因导致气腹维持困难[18,25,33]。腹腔镜手术中的血管损伤，包括手术开始时的套管针损伤[23]是最常见的并发症之一，需要立即转为开放手术和/或输血，髂内外静脉[20、22、23、41，腹壁血管病变是最常见的。手术时或术后即刻输血也是常见的并发症。尽管在大多数研究中，常规剖腹手术的失血量通常较高[20,21,23,25]。还报告了一例需要再次腹腔镜检查的继发性出血病例[42]。Zakashansky等人描述了在剖腹手术组淋巴结清扫过程中的下腔静脉切开术。[21]。术中膀胱损伤（主要在腹腔镜手术中修复）[23、27、29、31、33、41、42]和较少发生的输尿管损伤[9、29、30、41、42]（有时在术后记录）[42]是相对常见的术中并发症。在回顾腹腔镜手术（50例患者）和开放手术（48例患者）的术中尿路病变时，未观察到统计学上的显著差异[43]。其他较不常见的术中并发症包括肠损伤[41,42]，手术后立即出现肺水肿[31]，以及高碳酸血症[41]。在一个大系列的腹腔镜根治性子宫切除术和淋巴结切除术治疗浸润性宫颈癌中，包括名患者。检查并发症并分析与转为开放手术相关的因素。总转化率为1.3%（n=4）。术中主要和次要并发症发生率为4.4%（n=14）。7例或5例经腹腔镜修复血管损伤。1例左髂外静脉行剖腹手术，1例患者行剖腹术以控制出血部位。手术膀胱切开术5例，经腹腔镜修复。两名病人因高碳酸血症及结肠损伤而接受剖腹手术。作者强调，这些并发症是在前50个腹腔镜手术中发展起来的，之后没有肠或血管损伤发生。在大多数比较腹腔镜手术和开放手术的研究中（见表40.3），除了Zakashansky等人的研究外，没有发现术中并发症发生率的差异。关于需要输血的患者数量。一些研究甚至显示了剖腹手术组并发症发生率更高的趋势[21,25]。在DíazFeijoo等人的研究中的剖腹手术组。，1例发生输尿管损伤，1例发生弥漫性血管内凝血。腹腔镜组中，有1例患者需要中转开腹手术。术后并发症大多数与感染[12,20,21,23,28,29,33,42]和膀胱功能障碍有关，正如根治性子宫切除术后的经典报道[12,18,21-23,25,28,29,32,33,41,42]。排尿困难，有时需要间歇导尿，可能发生在术后2周至6个月之间。感染性疾病主要与尿路感染、盆腔脓肿、阴道袖口脓肿以及一些不明原因发热有关。泌尿系统相关脓毒症的病例也有描述。Frumovitz等人。开腹手术患者术后感染发生率（53%）高于腹腔镜手术患者（18%）。输尿管阴道瘘和较小程度的膀胱阴道瘘在许多研究中也有报道[12,22,29-31,41,42,44]。在大多数情况下，手术修复是必要的，尽管有些患者已经接受了保守治疗[44]。在Uccella等人的研究中。，腹腔镜手术与开放手术术后泌尿系并发症发生率相近。其他不常见的并发症包括深静脉血栓[21,33,41]，据报道，它是致命和非致命性肺血栓栓塞的原因[21,23,31]。为了预防深静脉血栓形成和肺栓塞，我们强烈建议患者早期活动。然而，右髂外动脉栓塞是腹腔镜根治性子宫切除术后罕见的并发症[41]。在DíazFeijoo等人的研究中。，腹腔镜组3例，在根治性子宫切除术后3个月，首次性交后阴道袖套分离伴肠脱垂（阴道修补成功）3例。其他作者也描述了类似的案例[29，31，44]。淋巴囊肿是一种相对常见的并发症[22,31,33,41]，尽管大多数病例无症状，无需治疗。有症状的淋巴囊肿可以通过经皮穿刺，在超声或计算机断层扫描引导下进行治疗。研究中描述的其他并发症包括下肢淋巴水肿[12,41]、短暂感觉障碍[29,41]和腹腔镜手术[21]和开放手术[20]报告的艰难梭菌引起的结肠炎。住院时间和费用
腹腔镜手术通常住院时间较短，在1天[31]到13.8天[22]之间，尽管在大多数研究中，平均住院时间在2到5天之间[8，13，18-21，23-26，31-33，44]不等。（表40.2）。在比较腹腔镜和剖腹手术方法的研究中，腹腔镜手术的住院时间通常较短[11,19-21,23,25,27]，部分原因是术后早期肠运动。在李等的研究中。开放手术组（2.4天）和腹腔镜组（1.96天）的肠道恢复时间存在差异（P=0.）。腹腔镜手术的优点包括早期活动和较低的疼痛强度。另一方面，Li等人。据报道，腹腔镜手术组和开腹手术组住院时间相似（13.8天vs13.7天），并认为患者希望在完全康复后出院。此外，医疗服务提供系统和文化的差异可能是平均住院时间的巨大差异。保险公司也可能不关心癌症患者住院时间的长短。年，Sedracek等人。[11]估计腹腔镜根治性子宫切除术的费用为美元，而开放手术的费用为15美元。缩短腹腔镜手术的住院时间，尤其是缩短手术费用。结果与复发
已经报道了少数港口转移病例[42,44]。预防措施包括用细胞毒性剂冲洗港口，小心地操纵肿瘤，以及使用提取袋来提取任何可疑组织。腹腔镜手术与常规手术相比，无复发和常规手术的生存率存在明显差异。两种方法的对比研究包括随访时间相对较短的小系列患者（表40.3）。在李等的研究中。平均随访26个月后，腹腔镜组总死亡率为10%，剖腹手术组为8%，复发率分别为13.7%和12%。在Frumovitz等人的研究中。，腹腔镜组1例复发（n=35），平均随访7.2个月，剖腹手术组（n=44）平均随访15.2个月后复发。在Díaz-Feijooetal。，腹腔镜组随访23.3个月后无瘤生存率为%，剖腹组平均随访34.6个月后无瘤生存率为86.7%，总生存率为90%。在Ditto等人的研究中。[27]年，腹腔镜组复发率为3%（随访31个月），剖腹手术组复发率为8%（随访48.7个月）。进一步的研究，特别是前瞻性随机研究，需要更大的研究样本和更长的随访时间来评估早期宫颈癌患者通过腹腔镜手术或常规开放手术行根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术的预后。与传统的腹部剖腹手术相比，腹腔镜手术在术中失血量、住院时间缩短和早期恢复日常活动方面具有较低的手术发病率和生活质量的提高[25]。腹腔镜器械的最新进展简化了训练并提高了结果。放大可能会产生更好的手术视野，缩短手术时间，因为它能更好地止血，减少组织损伤，更容易操作。随着外科机器人技术的进步[45–50]，这些趋势有望继续。在早期浸润性宫颈癌的治疗和分期中，腹腔镜根治性子宫切除术联合内镜下盆腔淋巴结切除术是一种安全的手术选择，从手术技术、手术风险、术中出血、围手术期和术后并发症以及患者的康复等方面考虑，是一种安全的手术选择。随着手术的进行和外科医生对手术的熟悉程度的提高，手术时间可能会缩短。腹腔镜技术比剖腹手术贵，主要是因为腹腔镜器械，但成本的缺点是住院时间短，术后恢复迅速，以及早期恢复日常活动[11,30]。我们认为，微创手术（传统腹腔镜或机器人辅助）应该是早期宫颈癌患者外科治疗的标准方法。参考：1.QuerleuD,LeblancE,CastelainB.Laparoscopicpelviclymph-adenectomyinthestagingofearlycarcinomaofthecervix.AmJObstetGynecol.;:–81.2.LeblancE,QuerleuD,CastelainB,etal.Bilandelac?liochirurgieenoncologiegynécologiqueen0.BullCancer.0;87:76–85.3.ReichH,DeCaprioJ,McGlynnF.Laparoscopichysterectomy.JGynecolSurg.;5:–6.4.DargentD,MathevetP.Hystérectomieélargielaparoscopico-vaginale.JGynecolObstetBiolReprod(Paris).;21:–10.5.QuerleuD.HystérectomiesélargiesdeSchauta-AmreichetSchauta-Stoeckelassistéesparc?lioscopie.JGynecolObstetBiolReprod.;20:–8.6.QuerleuD.Laparoscopicallyassistedradicalvaginalhysterectomy.GynecolOncol.;51:–54.7.CanisM,MageG,WattiezA,JLP,ManhesH,MAB.Lachirurgieendoscopiquea-t-elleuneplacedanslachirurgieradicaleducancerducolutérin?JGynecolObstetBiolReprod(Paris).;19:.8.NezhatCR,BurrellMO,NezhatFR,BenignoBB,WelanderCE.Laparoscopicradicalhysterectomywithparaaorticandpelvicnodedissection.AmJObstetGynecol.;:–5.9.CanisM,MageG,PoulyJL,etal.Laparoscopicradicalhysterec-tomyforcervicalcancer.BaillieresClinObstetGynaecol.;9:–89.10.HsiehYY,LinWC,ChangCC,YehLS,HsuTY,TsaiHD.Laparoscopicradicalhysterectomywithlowparaaortic,sub-aorticandpelviclymphadenectomy.Resultsofshort-termfollow-up.JReprodMed.;43:–34.11.SedlacekTV,CampionMJ,HutchinsRA,ReichH.Laparoscopicradicalhysterectomy:apreliminaryreport[abstract].JAmAssocGynecolLaparosc.;1(Part2):s32.12.KimDH,MoonJS.Laparoscopicradicalhysterectomywithpel-viclymphadenectomyforearly,invasivecervicalcarcinoma.JAmAssocGynecolLaparosc.;5:–7.13.SpirtosNM,SchlaerthJB,KimballRE,LeiphartVM,BallonSC.Laparoscopicradicalhysterectomy(typeIII)withaorticandpelviclymphadenectomy.AmJObstetGynecol.;:–7.14.MutchDG.ThenewFIGOstagingsystemforcancersofvulva,cervix,endometriumandsar