医院翁延宏教授消化肿瘤MDT团队第11期病例讨论于-4-7如期举行。
会议主持人：翁延宏（副院长，普外科主任）
参加人员如下
普外科：翁延宏、张华、朱永龙、叶小利、韩聪、程飞、刘爱彬
医学影像科、MR室程世德
多功能检查科：姚民烨
肿瘤化疗科刘劲
放疗科：项海均
病理科吴慰霖
本次会议分两部分进行
第一部分：由肿瘤中心秘书母在虎汇报近期在院的2例消化道肿瘤手术患者
第二部分：针对2例疑难病例，专家进行了认真的讨论
病例1：
患者男，61岁，因“大便次数增多伴便血半月余”入科。
现病史:患者近半月无明显诱因下出现大便次数增多，约6-8次/天，不成形，偶有大便带血，量少，伴里急后重，无明显腹痛、腹胀等不适症状。为求进一步治疗，特来我院就诊，门诊拟“直肠占位性病变”收入院。病程中无畏寒发热，无反酸嗳气，饮食欠佳，睡眠尚可，小便正常，体重无明显减轻。既往史、个人史无殊。体格检查（主要阳性体征）：生命体征平稳，KPS：90分。双侧腹股沟未触及明显肿大淋巴结，腹部平坦，未见肠形及蠕动波，腹壁浅静脉无扩张，腹软，全腹未触及明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（-），墨菲氏征（-），肝颈回流征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，未闻及气过水声。双肾区叩击痛（-）。肛检：胸膝位，肛周皮肤无红肿、破溃，距肛缘2cm处可及一大小约2.0cm*1.0cm的肿物，质韧，边界清楚，活动度可，距肛缘4cm处可及一质硬肿物，环圈生长（3/4圈），活动度差，表面凹凸不平，上界不能触及。肠腔能容纳一食指。指套血染。
检验（主要检验单）：
结肠、直肠癌癌胚抗原(CEA)3.48ng/ml；糖链抗原19-9(CA19-9)46.71u/ml；糖类抗原50(CA50)20.16u/ml。
血常规：白细胞8.91*10^9/L；中性粒细胞%62.5%；红细胞3.52*10^12/L；血红蛋白g/L；红细胞压积36.5%；血小板*10^9/L。
肝肾功能、凝血四项、传染病四项未及明显异常。
辅助检查结果：
-04-01肠镜示直肠CA；肛门肿物性质待定；肝曲息肉；结肠憩室（肠道准备满意，结肠镜顺利插至回盲部见回盲瓣，直肠（距肛缘约4CM）见一巨大溃疡，表面覆污秽苔周围呈围堤样隆起，质地脆，肛门见一大小约1.5CM肿物，表面充血）。
肠镜病理活检提示（直肠）中分化腺癌。
-03-31胸部CT示右肺下叶条索灶。附见：肝脏多发囊性灶。
-03-31全腹部增强CT示1.直肠占位灶，周围多发淋巴结，考虑直肠CA伴淋巴结转移可能。2.肝脏多发小囊肿。3.胰腺体尾部形态饱满。4.左肾囊肿。请结合临床及相关检查。
-04-02盆腔MR增强示直肠左前壁占位，考虑直肠CA伴左侧精囊腺受累，直肠周围数枚小淋巴结，请结合临床病史及肠镜检查。
目前诊断：低位直肠中分化腺癌并侵犯左侧精囊腺（cT4bN2+M0）
医学影像科、MR室主任程世德：本次腹部增强CT可见直肠壁不均匀增厚，较厚处约2.3cm，密度欠均，见斑片状低密度影，增强扫描呈持续不均匀强化，相应肠腔狭窄，周围间隙模糊不清，见多发淋巴结影。盆腔MR增强可见距肛缘约3.6cm直肠左前肠壁不规则增厚，见肿块信号影，病灶大小约3.3*1.9*4.0cm，占据1/2肠周径，管腔轻度狭窄，局部突破浆膜层，左侧精囊腺受累，直肠周围可见数枚小淋巴结影。考虑直肠CA伴左侧精囊腺受累，直肠周围数枚淋巴结转移可能。
病理科主任吴慰霖：肠镜活检病理提示（直肠）中分化腺癌。待术后病理进一步明确瘤体分化程度。
肿瘤化疗科主任刘劲：患者系低位直肠中分化腺癌并侵犯左侧精囊腺（cT4bN2+M0）。结合目前相关检查情况，诊断明确。该患者为潜在可切除患者，首选全身化疗+局部放疗，建议完善基因检测等。
放疗科主任项海均：建议先行新辅助化疗，3周期后续评估能否手术切除。
普外科主任翁延宏：结合患者目前相关情况，诊断明确，患者系低位直肠腺癌侵犯精囊腺，区域系膜多发转移淋巴结，患者现无穿孔、急性大出血、梗阻等急症情况，手术难以达到RO切除，建议行新辅助放化疗，3周期后评估治疗效果。
MDT讨论意见：结合MDT讨论结果，完善放化疗前准备，行XELOX方案化疗+放疗。3周期后评估治疗效果。再决定下一步治疗方案。
病例2：
患者男，57岁，因“直肠癌术后3月,来院化疗”。
现病史:患者-11-25于外院行腹腔镜辅助直肠癌根治+乙状结肠造口术，术后病理提示：术后病理提示直肠低分化腺癌，溃疡型，侵及肠壁圈层达脂肪，侵犯神经，脉管内见癌栓，环周近切缘阳性，肠周淋巴结内见癌转移（18/19）。肠周见多枚癌结节，送右侧盆壁组织内见癌成分。免疫组化：MLH1(+);MSH2（+）；MSH6（+）；PMS2（+）；Ki-67指数70%。
患者于-12-23第一次入我院，欲行化疗，行全腹部增强CT提示1、骶前软组织增厚，周围结构紊乱；2.肝脏多发囊肿；肝脏数枚结节灶，考虑转移瘤，建议补充MRI增强检查。3.腹腔、腹膜后及盆腔内多发增大淋巴结，转移性淋巴结可疑。进一步行上腹部MR增强提示1.肝脏多发转移性瘤。2.腹膜后多发淋巴结增大，考虑转移性病变。行基因检测提示NRAS未发生突变；KRAS突变；BRAF未发生突变。
予以XELOX+贝伐珠单抗化疗及靶向治疗五个周期。并于-03-03行盆腔放疗。放疗19次后出现腹部疼痛，伴造口内排稀便停止放疗。
既往史、个人史无殊。体格检查（主要阳性体征）：生命体征平稳，KPS：90分。腹部平坦，未见肠形及蠕动波，腹壁浅静脉无扩张，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（-），墨菲氏征（-），肝颈回流征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，未闻及气过水声。双肾区叩击痛（-）。造口内排气、排便正常。
检验（主要检验单）：
-12-25结肠、直肠癌癌胚抗原(CEA)2.85ng/ml；糖链抗原19-9(CA19-9).11u/ml；糖类抗原50(CA50)93.88u/ml。
-01-15结肠、直肠癌癌胚抗原(CEA)1.33ng/ml；糖链抗原19-9(CA19-9)86.41u/ml；糖类抗原50(CA50)45.79u/ml。
-02-02结肠、直肠癌癌胚抗原(CEA)1.23ng/ml；糖链抗原19-9(CA19-9)62.34u/ml；糖类抗原50(CA50)34.35u/ml
-03-30结肠、直肠癌癌胚抗原(CEA)2.00ng/ml；糖链抗原19-9(CA19-9).60u/ml；糖类抗原50(CA50).58u/ml。
-04-05血常规：白细胞4.03*10^9/L；中性粒细胞%74.1%；红细胞3.52*10^12/L；血红蛋白g/L；血小板*10^9/L。
生化：总胆红素11.5μmol/L；直接胆红素3.40μmol/L；总蛋白65.2g/L；白蛋白38.5g/L；谷丙转氨酶44.0U/L；血清总胆汁酸17.40μmol/L；肌酐46μmol/L。
凝血功能正常。
辅助检查：
-12-25全腹部增强CT示1.“直肠恶性肿瘤术后改变”，骶前软组织增厚，周围结构紊乱；左下腹造瘘术后改变。2.肝脏多发囊肿；肝脏数枚结节灶，考虑转移瘤，建议补充MRI增强检查。3.腹腔、腹膜后及盆腔内多发增大淋巴结，转移性淋巴结可疑。
胸部CT平扫示1.右肺上叶斑片结节灶，转移性病变待排，建议定期随访。2.右肺中叶及左肺上叶舌段条索灶。3.支气管炎。4.附见：肝脏多发囊性灶。
-12-26上腹部MR增强示1.肝脏多发转移性瘤。2.肝脏多发囊肿。3.腹膜后多发淋巴结增大，虑转移性病变。4.胆囊壁增厚；右肾小囊肿。
-02-03胸部CT示1.右肺上叶多发斑片结节灶，较前片（CT）有所减小；定期随访。2.右肺中叶及左肺上叶舌段多发渗出、条索灶。3，支气管炎症；轻度肺气肿改变。附见：肝脏多发囊性灶。
全腹部CT增强示1.“直肠恶性肿瘤术后”复查：左下腹造瘘术后改变；骶前软组织增厚，较前片（-12-24）稍缩小。2.肝脏多发囊肿；肝脏数枚结节灶，考虑转移瘤，较前片（-12-24）部分范围缩小。3.腹腔、腹膜后及盆腔内多发淋巴结。4.右肾微小囊肿。
-03-10胸部CT示1.右肺上叶多发斑片结节灶，较前片（-02-02）大致相仿。2.两肺少许炎症及条索灶。3.轻度肺气肿改变。4.右肺中叶小结节灶。附见：肝脏多发低密度灶，请结合相关检查。
-03-30全腹部CT增强示1.“直肠恶性肿瘤术后”复查：左下腹造瘘术后改变，骶前软组织稍增厚。2.肝脏多发转移瘤，较前片（-02-03CT）进展。3.腹膜后及盆腔内多发小淋巴结。4.肝脏多发囊肿；右肾微小囊肿。
目前诊断：1、肝继发恶性肿瘤；2、盆底继发恶性肿瘤；3、右肺结节；4、腹膜后及盆腔淋巴结继发恶性肿瘤可能；5、直肠癌术后化疗；6、结肠造口状态。
医学影像科、MR室主任程世德：本次腹部增强CT可见骶前软组织增厚，增强后强化不均。肝内见多发大小不一低密度结节影，大者位于右叶前上段，直径约2.3cm，边界欠清，增强扫描轻度环样强化，与肝实质呈相对低密度改变，似呈“牛眼征”。腹膜后及盆腔内多发小淋巴结，增强扫描轻中度强化。考虑转移可能。
病理科主任吴慰霖：术后病理示直肠低分化腺癌，溃疡型，侵及肠壁圈层达脂肪，侵犯神经，脉管内见癌栓，环周近切缘阳性，肠周淋巴结内见癌转移（18/19）。肠周见多枚癌结节，送右侧盆壁组织内见癌成分。
肿瘤化疗科主任刘劲：结合患者病史，目前患者系直肠癌术后伴盆底、肝脏、腹膜后淋巴结多发转移，一线方案治疗后肿瘤仍进展，更换为FOLFIRI二线方案化疗，可联合呋喹替尼靶向治疗。
放疗科主任项海均：患者系盆底局部放疗后出现放射性肠炎，暂停放疗。
普外科主任翁延宏：结合患者目前相关情况，诊断明确，一线治疗后肿瘤仍进展，患者全身状况较好，治疗意愿强烈，可更换为二线化疗方案，贝伐珠单抗治疗效果不佳，更换为呋喹替尼靶向治疗，3周后评估。
MDT讨论意见：结合MDT讨论结果，FOLFIRI+呋喹替尼化疗及靶向治疗，3周期后评估治疗效果。
医院消化肿瘤MDT团队
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