医院感染防控主题系列一
食管癌术后吻合口瘘的防治与感染防控
作者：刘庆浩（医院）
审核：李六亿（医院）
近几年来，食管癌已经成为消化系统最常见的恶性肿瘤之一，而吻合口瘘是食管癌根治手术术后最严重的并发症之一。不仅引起患者住院时间延长，费用增加，而且容易引起胸腔严重感染，脓毒症，术后大出血，多器官功能衰竭致死亡。减低吻合口瘘的发生率和病死率一直是我们胸外科医生努力探讨的问题。结合我在临床工作中的体会，做一初步小结。
吻合口瘘的原因，目前国内外普遍认为与手术者吻合技术的熟练程度，吻合口周围感染，吻合口血供不良等因素有关，即吻合口瘘的发生是综合因素作用的结果，不仅与手术者操作技术的高低和术式有关，其余各因素也有相当大的作用。
术后过早拔出胃管，过早进食也将大大增加吻合口瘘发生的可能性。术前营养不良，贫血未得到改善，术后不能充分保障营养，机体动员自身储备，吻合口生长必然受到影响，也必然增大吻合口瘘发生的概率。
吻合口瘘的预防重在手术方法的改进和技能的提高，整个手术过程中其他人员的协调配合也至关重要。保护吻合口的血供，减低吻合口的张力是必不可少的。食管吻合器的应用，简化了手术操作的难度，且效果可靠，对降低吻合口瘘很有帮助。
使用吻合器吻合前需检查吻合器钉有无缺损，选取的吻合部分血供较好，胃粘膜完整。吻合器激发前确认与周围组织没有误夹，激发过程迅速，激发后需持续加压约10-15秒，保证成钉效果。激发完毕后需检查切割是否完整，吻合钉是否钉合，有无脱落。
吻合完毕常规将胃浆肌层和食管纤维基层间断缝合，使吻合口包埋，降低吻合口张力。手术方式也尤为重要，弓上及胸顶吻合瘘的可能性大，另有胸内负压及胸腔积液等因素影响，且胸顶吻合技术操作难度因主动脉弓的影响而增大。
我们团队对于行胸顶及弓下吻合较勉强的手术，在不影响吻合口张力的情况下，均采用颈部吻合，既降低了瘘的发生，又降低了瘘后的危害。减少吻合部位的污染，对于防止吻合口瘘也有重要意义。
术中下送胃管要做好充分的吸引和保护，防止胃液及食管分泌物外溢污染吻合口，吻合器置入时行操作段食管消毒，冲洗很重要，因感染可继发瘘，同时可能继发吻合口狭窄和胸腔感染。手术前后的营养支持及术后保持胃管通畅、胃腔空虚、胸腔闭式引流通畅、抗感染、止咳、化痰，保持良好的通气功能，对预防吻合口瘘很有益处。我们的患者，术后7天左右行食管造影检查，确认吻合口没有瘘后，才能恢复流质饮食。
吻合口瘘的早期诊断很重要。术后早期发生吻合口裂开的患者常处于术后监护期，大多数患者首先被观察到的是胸腔引流液性状改变，并伴有发热、气促、心动过速、胸痛等症状。术后早期发现上述情况应高度警惕吻合口裂开的可能。
吻合口瘘一旦发生，后果相当严重，对病人生命是相当大的威胁，经济上也增加负担。一旦吻合口瘘发生应以充分的胸腔引流，给予有效的胃肠减压，促进肺复张，必要的抗菌药物应用，长时禁食，有效足够的全身营养支持等保守治疗为主。
我们团队发生的几例吻合口瘘患者均经保守治疗成功。总的体会是一旦发生吻合口瘘，应以积极的态度，给予及时有效的措施。我们团队中以颈部吻合的患者居多，颈部吻合口瘘发生后，应尽早打开切口，给予及时有效的换药冲洗，充分引流，如考虑有厌氧菌感染时也可使用双氧水冲洗。另外胃管和空肠营养管的应用对于长期禁食患者尤为重要。我们曾有一个患者经两个月的完全鼻饲营养液获得了良好的营养支持效果，后期依靠鼻饲，患者非但没有出现营养不良，反而体重增加，面色红润。故足量有效的营养支持是吻合口瘘患者康复的关键。
下节预告：
胸医院感染专题二
功在大家——预防胸外术后肺部感染
审核：徐艳（医院）
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