七、炎症性肠病的合并症有哪些？
炎症性肠病主要表现在胃肠道的病变。但谁也不会想到，部分病人就诊时并没有明显的肠道症状，最初的表现是在其他器官，如眼睛、耳朵、肝脏或关节等的症状。所以，只有通过专业医生的检查，才有可能会发现是肠道的炎症性疾病变引起。由于炎症性肠病会导致许多合并症，一些病人是以合并症在进行治疗，而在诊断不明情况下的治疗，会导致效果不佳或症状加重。
就此，整理了一下，共发现有18种炎症性肠病的并发症或合并症表现，可能还会有更多。炎症性肠病在诊断与治疗方面的复杂性也就可见一斑了。
（1）肠道狭窄
常常是因为炎症，疤痕组织或癌变导致肠道狭窄。因为炎症的作用形成组织疤痕，而后组织挛缩，使肠腔狭窄，肠腔内肠液流动缓慢，直至肠道梗阻。就像下面图示，山体滑坡将河流堵塞，上游来水无法顺利通过，形成很大的水位压力差，一旦溃破，下游就洪水泛滥。所以每次抗洪救灾，就会提到堰塞湖的问题。
肠道狭窄虽然在溃疡性结肠炎病人中也有报道，但最多见的还是在克罗恩病患者。最常见狭窄部位是在小肠，尤其是在回盲部，也就是小肠和结肠接口的位置。在结肠也会发生，最常见在直肠、乙状结肠和横结肠的狭窄，以及肛周病变导致的肛门狭窄。另外，手术后的吻合口很容易出现狭窄，所以只有专业的外科医生才能更有经验去考虑如何尽量避免发生术后吻合口的狭窄。
狭窄后的症状与病变的部位有关，常见是阵发性的腹痛，进食后加重。狭窄加重后会出现排便困难，恶心呕吐。也会出现急性肠梗阻，肠液和肠内容物无法通过肠腔，出现腹痛，肛门停止排气排便，而后腹胀，恶心和呕吐。多数病人通过保守治疗能恢复，包括禁食，使用鼻胃管吸出胃肠液，同时静脉补液，补充生命所需的营养和电解质如钠，钾等。但有时只能通过急诊手术才能缓解梗阻。如果怀疑有狭窄可以通过X线，CT，磁共振或纤维内镜等检查明确。
虽然肠狭窄不会引起癌变，但有些狭窄是肠道肿瘤引起。所以纤维内镜和活检是很有必要的检查。治疗狭窄前先要明确具体的原因，是急性炎症还是疤痕导致。如果是炎症水肿引起，就可以消炎处理，饮食治疗或少量使用激素，能有效缓解狭窄。如果是疤痕导致狭窄，这种保守治疗效果不佳。短小狭窄可以使用内镜下扩张处理，如果是在结肠，可以直接在纤维结肠镜下通过球囊扩张。小肠狭窄就通过使用双球囊小肠镜进行扩张。但这只是延缓手术治疗的时间，我们还是建议通过手术切除这种狭窄段，提早手术干预，以避免反复发作的肠梗阻和穿孔等并发症。目前，通过微创手术的方法是很容易解决这种纤维性狭窄合并症，恢复快，并发症也少。
有些病人通过要素饮食和肠外营养能改善一些梗阻症状，但长段纤维性狭窄和复杂炎症性狭窄最终只能通过手术切除治疗。如果检查发现是这种原因导致的梗阻症状，建议尽早手术。内科的保守治疗只会增加经济负担，同时病人的营养每况日下。待到不得不手术时，需要花更多的医药费，并且会大大增加术后并发症的发生率。
正常小肠中是很少有细菌，但如果小肠狭窄，小肠液的流动就会受阻，细菌就会在肠液流动缓慢的地方大量繁殖，细菌的大量滋生会导致腹痛和营养吸收不良，体重下降。目前，最常用的治疗是使用一些恰当的抗菌素，以期能获得短期治疗效果，但最好的办法还是解除狭窄，消除细菌滋生的部位。如果决定长期使用抗菌素保守治疗，建议要定期更换抗菌素，以免产生耐药菌。
（2）腹腔脓肿
克罗恩病在全胃肠道导致炎症，这种炎症溃疡常会很深而穿透肠壁，导致很小的肠瘘，这些瘘可以与邻近器官相通，形成内瘘。也可以瘘在腹腔形成脓肿。当克罗恩病不断发作，并有一定程度的肠道梗阻，出现小穿孔导致脓肿的机会就会增加很多。长时间使用激素也更容易形成感染脓肿。肠腔和脓肿相通，所以对脓肿的处理要考虑周全。这种大的脓肿一般聚集在腹腔或盆腔，也有会穿破腹膜进入背部的肌间隙，特别是腰大肌，所以有的病人会出现腰背痛外，还会延伸到大腿，膝关节，最终会烂穿腹壁或腰背部皮肤组织，引起肠外瘘。脓性液体或肠液从瘘口断断续续的流出。
治疗的基本原则是手术引流。单用抗菌素不足以有效治疗这些脓肿，但能在穿刺引流或手术前先有效的稳定住病情，主要是防止细菌入血引起菌血症或败血症。通过B超或CT定位下经皮穿刺引流，避开腹腔内器官，留置引流管，能有效的将脓液吸出，同时将脓液做细菌培养和药敏试验，为下一步有效使用抗菌素提供实验室证据，并有效控制感染。但也有是需要手术治疗，在手术引流的同时必须要把病变肠段切除，特别是与脓腔相通的部位或狭窄的肠段。同时要考虑行肠造口术，因为在严重的炎症情况下，肠吻合后再次发生瘘的比例会相当高。等感染控制后可以将造口的肠子接回去。
（3）肠瘘
体内两相邻器官之间的异常通道称为瘘。溃疡性结肠炎中瘘不常见。但克罗恩病的炎症会牵涉到整个肠壁，病变会从肠内发展到肠外，并延伸到邻近器官，这样就导致肠-肠，肠-膀胱，肠-阴道，肠-皮肤等的各种各样瘘。手术后也可能发生瘘，同时导致切口的感染，在这种情况下处理就相当棘手，病人相当痛苦，医生也会因为无法有效处理而很痛苦。
肠腔与皮肤相通，肠内的液体或食物直接通过皮肤上的洞，漏到外面，就称为肠皮瘘。常最先出现肛周脓肿，腹腔脓肿，治疗后再发展成为瘘，或发生在炎症性肠病手术后。
最常见的是肛瘘，直肠通过瘘管与肛周皮肤相通。一开始出现肛周肿块，伴红肿痛的脓肿，然后破溃，排除脓性液体。如果肛瘘口堵塞不畅，会引起脓肿复发，其他部位再形成瘘管，进而出现复杂肛瘘。经常通过挂线治疗，在瘘管内置入挂线引流，避免发生瘘管堵塞。也有病人可以直接敞开或切除瘘管，让伤口自行愈合。
在法国有一段患肛瘘为荣医学史。法国“太阳王”路易十四因为肛瘘而痛苦不堪，甚至在战场上也要洗一洗屁眼，最后是通过手术切除肛瘘，才得以治愈。自此，在巴黎，街头巷尾无不谈论这一“时髦病”肛瘘，人们都巴不得自己也患上此病。有些达官贵人渴望引起国王的注意，不管是否患有肛瘘，竟然自告奋勇地去找外科医生，硬是让屁眼挨一刀，以便被国王召去询问动手术的情况。一时间，外科医生家常常人满为患，这些人无非是想炫耀一下自己与君王得了一样的病。所有肛瘘患者都强烈要求动手术，当医生指出他们没必要做手术的时候，他们居然不高兴，甚至大发雷霆。
但在克罗恩病时确实是要慎重使用手术治疗肛瘘，因为如果是活动期，术后创面会很难愈合，另外有的肛瘘内口位置在直肠肛门括约肌上方，敞开瘘口会损伤括约肌而导致大便失禁。所以，克罗恩病导致的肛瘘不能轻易手术治疗，或需要专业外科医生评估后选择个体化的手术方式，决不可像前述“法国式”跟风行肛瘘手术。
其他，如果肠液漏进膀胱，就会导致尿路感染，病人出现尿频，尿痛和血尿等症状。如果肠道内的气体通过瘘管进入膀胱，小便中会出现气泡，这种症状叫气尿症。可以通过使用抗菌素进行部分控制感染，只有通过手术才能彻底治愈。
肠道与肠道之间会形成内瘘，病人常没有严重症状，可能也就是间隙性的腹痛，忍耐一下也就好了，并不明显影响病人的生活。但这些病人往往会因为肠道短路，进食后腹痛影响吃饭，而出现吸收营养障碍和营养不良，这些患者绝大部分最终是需要手术治疗，我们建议是尽早手术，能明显改善营养状况和提高生活质量。
（4）克罗恩病肛周病变
总的来说，大约有三分之一的克罗恩病患者会出现肛周并发症，而溃疡性结肠炎患者就要少很多。而10-15%的克罗恩病病人最早是因为肛周病变或不适而去看医生。
最轻的肛周病变是围绕肛门的红肿痛的皮赘，常是因为腹泻或含脓水大便导致。这些发红的像“大象耳朵”的皮赘有助于克罗恩病的诊断，有时会有出血等现象，但没有必要手术切除，术后也很难愈合，留下很疼痛的伤口。肛周溃疡和皮下的脓肿是克罗恩病的特点。肛裂是肛管上出现一个纵形伴疼痛的小裂口，严重病人会出现大的溃疡，进而导致肛门狭窄。肛裂会导致肛门括约肌的痉挛，疼痛剧烈，有时需要药物放松肛门的肌肉，也有使用扩肛器将肛门狭窄扩开。保守治疗肛裂无效，有选择行肛门括约肌侧切术，但这是最后的选择，尽量不要选择这样的处理方式。
肛周病变可以通过MRI，B超等的检查，直肠病变可以通过内镜发现，但纤维内镜检查时，因为肛裂或炎症而出现疼痛，所以最好是在麻醉下进行检查。
治疗方面，可以通过使用抗菌素治疗肛周感染和脓肿。同时需要让肛门休息也是重要的一部分，那就需要饮食控制，使用要素饮食减少大便，补充足够的营养很重要。还要减少站立和行走，有利于减少肛门部的压力。另外，保持肛门的干洁很重要，因为腹泻和大便渗漏会使肛门部位难受并且疼痛。使用柔软的湿巾纸擦拭肛周要比普通的厕所用纸好很多，能减少对肛门和肛周皮肤的伤害。排便后要用温水近距离的冲洗或坐浴，清洗干净后用柔软的毛巾轻拍肛门将水份吸干，或用坐便器上的加温设施将肛门烘干。这不仅能减少疼痛，有效地保持肛门和肛周皮肤的干燥，促进损伤修复，同时能预防肛周真菌感染。大的肛周脓肿在使用抗菌素同时，需要手术引流。但在克罗恩病患者肛周病变一般不主张手术，因为除了愈合困难外，还可能导致大便失禁，所以一般使用穿刺冲洗引流，我们一般会使用甲硝唑液进行冲洗脓腔，或使用甲硝唑栓剂塞入肛门，一日2次效果挺好。
如果因为手术会出现肛门括约肌损伤，导致大便失禁。这就需要进食使大便膨胀的含大量纤维素的食物，同时加服易蒙停等治疗。也可使用厕纸做成塞子将肛门堵住，减少大便流出，或者使用各种型号的成人护垫。
长时间的肛周病变会导致直肠狭窄，可以通过定期扩肛能缓解直肠狭窄。病人也可以自己在家中扩张，可以订购不同规格的扩张器。将肛门扩张器充分润滑后慢慢插入肛门，留置5分钟，为避免疼痛，可以先从直径细的扩肛器开始，一点一点地增加扩肛器直径，直到能扩大到的最大径。
最后，肛周病变很严重的病人，只能行结肠造口或回肠造口手术。通过大便改道，使排泄物不再通过发炎的肛门，能有助于控制肛周感染。但如果造口回纳后，肛周病变可能还会复发。而病人大便失禁，肛门狭窄严重，其他慢性病变不断加重，造成极大的不便和痛苦，那还是建议行造口手术，这样能明显改善患者的生活质量。
（5）贫血
肠道炎症和溃疡会导致肠道内慢性出血，因为失血而体内储存的铁离子丢失，导致缺铁性贫血。而小肠的病变也影响到叶酸和维生素B12的吸收，这些微量元素的缺乏也会导致贫血，进而病人常会感到疲乏。通过血常规可以检查病人血红蛋白，如果血红蛋白降低的同时，红细胞变小，是因为缺铁的原因；如果是红细胞变大，那就是缺乏叶酸或维生素B12。为进一步确认就需要检查血中的铁离子，叶酸和维生素B12。
治疗方法是补充缺乏的营养物质，如果回肠有损伤病变，存在维生素B12吸收困难，在病人随访过程中要使用维生素B12，一般是注射羟钴胺素(维生素B12)。叶酸缺乏可以通过口服补充就行。在炎症性肠病病人中铁缺乏的补充有些麻烦，因为常用铁剂如硫酸亚铁或葡萄糖酸铁，即使正常人服用也会导致腹部不适，在炎症性肠病病人中这种不适会更加严重。所以最好要让医生推荐使用副作用小的新的铁剂药物。有时需要注射给药，肌注时病人会疼痛，并且出现皮肤的棕黑色。静脉注射一定要注意，有部分病人会出现过敏反应，但现在用的蔗糖铁过敏反应少了许多。也有重度炎症，导致的严重贫血，就需要输血来纠正贫血，但这不是长久之计，再说现在血液供应也趋紧张。重点还是要有效控制炎症性肠病。
（6）阿弗它溃疡
克罗恩病能影响到整个胃肠道，包括口腔。阿弗它溃疡是在口腔内单发或多发的白色浅表小病损，边缘为红色，直径大约5mm左右。克罗恩病患者常会发现阿弗它溃疡，如果有人抱怨经常会发生而且很少有间断的口腔溃疡，就需要进一步检查，排除是否存在克罗恩病。正常人也会出现舌头或口腔内伴有疼痛的溃疡，但与克罗恩病导致的溃疡明显不同，疼痛程度会轻些，愈合后也不会反复发作。
口腔疾病可能是儿童和青少年克罗恩病的首发症状，这些病人可能会出现口唇变形而苦恼，但多数会随时间而恢复。还有口面部肉芽肿与克罗恩病密切相关，这可能是阿弗它溃疡的另一种表现形式，主要发生在口唇和牙龈。
（尚有12条合并症在下期罗列...）
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