中华人民共和国国家卫生健康委员会.中国结直肠癌诊疗规范(版)［J］.中华消化外科杂志,,19(6):-.DOI:10./cma.j.cn-0504-.
NationalHealthCommissionofthePeople′sRepublicofChina.Chineseprotocolofdiagnosisandtreatmentofcolorectalcancer(edition)［J］.ChinJDigSurg,,19(6):-.DOI:10./cma.j.cn-0504-.
中华人民共和国国家卫生健康委员会关键词结直肠肿瘤；诊断；治疗；规范1概述
我国结直肠癌的发病率和病死率均保持上升趋势。中国癌症统计报告显示：我国结直肠癌发病率、病死率在全部恶性肿瘤中分别位居第3位、第5位，其中新发病例37.6万，死亡病例19.1万。其中，城市远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数患者在确诊时已属于中晚期。
通过筛查可以预防和早期诊断结直肠癌。根据广州、上海、天津、北京对全市50岁及高危人群的结直肠癌筛查结果显示：结直肠癌发病率持续升高，通过筛查提高了早诊率，降低了病死率。主要方法包括根据年龄、家族史、粪便潜血检查等筛选出高风险人群，继而进行内窥镜筛查。
结直肠癌诊断与治疗过程可能涉及手术、化疗、放疗、影像学评估、病理学评估、内窥镜等手段。研究表明：多学科综合治疗(multi-disciplinaryteam，MDT)的模式可改善结直肠癌诊断与治疗水平。为进一步规范我国结直肠癌诊断与治疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊断与治疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制订本规范。
2诊断
2.1临床表现
早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：
(1)排便习惯改变。
(2)大便性状改变(变细、血便、黏液便等)。
(3)腹痛或腹部不适。
(4)腹部肿块。
(5)肠梗阻相关症状。
(6)全身症状：如贫血、消瘦、乏力、低热等。
2.2疾病史和家族史
2.2.1结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、结直肠腺瘤、克罗恩病、血吸虫病等，应详细询问患者相关病史。
2.2.2遗传性结直肠癌发病率约占结直肠癌总体发病率的6%，应详细询问患者相关家族病史：林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病(familialadenomatouspolyposis，FAP)等。
2.3体格检查
2.3.1一般状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。
2.3.2腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波，腹部是否可触及肿块；腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。
2.3.3直肠指检：对疑似结直肠癌者必须常规做直肠指检。了解直肠肿瘤大小、形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等，同时观察有无指套血染。
2.3.4三合诊：对于女性直肠癌患者，怀疑肿瘤侵犯阴道壁者，推荐行三合诊，了解肿块与阴道后壁关系。
2.4实验室检查
(1)血常规：了解有无贫血。
(2)尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系统影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。
(3)大便常规：注意有无红细胞、白细胞。
(4)粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。
(5)生化、电解质及肝肾功能等。
(6)结直肠癌患者在诊断时、治疗前、评价疗效、随访时必须检测外周血CEA、CA19-9；有肝转移患者建议检测AFP；疑有腹膜、卵巢转移患者建议检测CA。
2.5内窥镜检查
直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。
疑似结直肠癌患者均推荐全结肠镜检查，但以下情况除外：
(1)一般状况不佳，难以耐受。
(2)急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连。
(3)肛周或严重肠道感染。
内窥镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润范围，对可疑病变必须行病理学活组织检查。
由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内窥镜所见肿物远侧与肛缘的距离可能存在误差，建议结合CT、MRI或钡剂灌肠造影检查明确病灶部位。
2.6影像学检查
2.6.1常用检查方法
(1)CT检查。推荐行胸部/全腹/盆腔CT增强扫描检查，用于以下几个方面：
①结肠癌TNM分期诊断；随访中筛选结直肠癌吻合口复发灶及远处转移瘤。
②判断结肠癌原发灶及转移瘤辅助治疗或转化治疗效果。
③鉴别钡剂灌肠造影或内窥镜检查发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质。
④MRI检查禁忌证直肠癌患者。但需了解CT检查评价直肠系膜筋膜(mesorectalfascia，MRF)状态的价值有限，尤其对于低位直肠癌患者。
(2)MRI检查：①推荐MRI检查作为直肠癌常规检查项目。对于局部进展期直肠癌患者，需在新辅助治疗前、后分别行基线、术前MRI检查，目的在于评价新辅助治疗的效果。
如无禁忌，建议直肠癌MRI扫描检查前肌肉注射山莨菪碱抑制肠蠕动。建议行非抑脂、小视野(fieldofview，FOV)轴位高分辨T2加权成像(T2weightedimaging，T2WI)扫描。推荐行扩散加权成像(diffusion-weightedimaging，DWI)扫描，尤其是新辅助治疗后的直肠癌患者。对于有MRI禁忌证的患者，可行CT增强扫描检查。
②临床或超声/CT检查怀疑肝转移时，推荐行肝脏增强MRI检查(建议结合肝细胞特异性对比剂Gd-EOB-DTPA)。
(3)超声检查：推荐直肠腔内超声用于早期直肠癌(T2期及以下)分期诊断。
(4)X线检查：气钡双重X线造影检查可作为诊断结直肠癌的检查方法，但不能应用于结直肠癌分期诊断。如疑有结肠梗阻的患者应当谨慎选择。
(5)PET-CT检查：不推荐常规使用，但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。术前检查提示为Ⅲ期以上肿瘤，为了解有无远处转移，可推荐使用。
(6)排泄性尿路造影检查：不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能侵及泌尿系统的患者。
2.6.2结肠癌临床关键问题的影像学评价
推荐行全腹+盆腔CT(平扫+增强)扫描检查，可以兼顾肿瘤本身及转移瘤好发部位——肝脏。影像医师需评价结肠癌的TNM分期以及有无肠壁外血管侵犯(extramuralvascularinvasion，EMVI)。对于其他远处转移瘤的筛查，如肺转移瘤，推荐行胸部CT检查；PET-CT检查有助于筛查全身转移瘤。
2.6.3直肠癌临床关键问题的影像学评价
(1)推荐直肠癌患者行盆腔MRI检查。影像需明确：肿瘤的位置、TNM分期、MRF状态、EMVI的有无。
(2)对于其他部位远处转移瘤的筛查，如肺部，推荐行胸部CT检查；肝脏，推荐行肝脏增强MRI或增强CT或超声造影检查，如条件允许，建议首选肝脏增强MRI检查；全身部位的筛查，建议行PET-CT检查。
2.6.4推荐使用直肠癌MRI检查结构式报告，报告模板见表1。
2.6.5可使用结肠癌CT检查结构式报告，报告模板见表2。对于腹部检查考虑肝转移的病例，可使用肝转移瘤CT及MRI检查结构式报告，报告模板见表3，4。2.7病理组织学检查病理学活组织检查报告是结直肠癌治疗的依据。病理学活组织检查诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。因病理学活组织检查取材的限制，病理学活组织检查不能确定有无黏膜下层浸润，诊断为高级别上皮内瘤变的病例，建议临床医师综合其他临床信息包括内窥镜或影像学评估的肿瘤大小、侵犯深度、是否有可疑淋巴结转移等，确定治疗方案。低位直肠肿瘤可能涉及是否保肛决策时，建议病理医师在报告中备注说明病理学活组织检查组织有无达到“癌变”程度。推荐对临床确诊为复发或转移性结直肠癌患者进行KRAS、NRAS基因突变检测，以指导肿瘤靶向治疗。BRAFVE突变状态的评估应在RAS检测时同步进行，以对预后进行分层，指导临床治疗。推荐对所有结直肠癌患者进行错配修复(mismatchrepair，MMR)蛋白表达或微卫星不稳定(microsatelliteinstability，MSI)检测，用于林奇综合征筛查、预后分层及指导免疫治疗等。MLH1缺失的MMR缺陷型肿瘤应行BRAFVE突变分子和(或)MLH1甲基化检测，以评估发生林奇综合征的风险。一些结直肠癌抗HER2治疗临床研究获得了可喜的成果，但目前尚无规范的检测判读标准，有条件的单位可适当开展相关工作。
2.8开腹或腹腔镜探查术以下情况，建议行开腹或腹腔镜探查术：
(1)经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。
(2)出现肠梗阻，进行保守治疗无效。
(3)可疑出现肠穿孔。
(4)保守治疗无效的下消化道大出血。
2.9结直肠癌的诊断步骤
结直肠癌诊断步骤见附图1。诊断结束后推荐行cTNM分期。
3标本取材与病理评估
3.1标本固定标准
(1)固定液：推荐使用10%中性缓冲福尔马林固定液，避免使用含有重金属的固定液。
(2)固定液量：必须≥所固定标本体积的5～10倍。
(3)固定温度：正常室温。
(4)固定时间：标本应尽快剖开固定，离体到开始固定的时间不宜30min。手术标本必需规范化剖开固定。建议由病理医师进行手术切除标本的剖开、固定。
推荐内窥镜下切除标本或活组织检查标本：6～48h。
手术标本：12～48h。
3.2取材要求
3.2.1活组织检查标本
(1)核对临床送检标本数量，送检活组织检查标本必须全部取材。
(2)将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。
(3)每个蜡块内包埋≤5粒活组织检查标本，并依据组织大小适当调整。
3.2.2内窥镜切除标本
(1)标本固定建议由临床医师规范化处理：活组织检查标本离体后，应由内窥镜医师及时将活组织检查黏膜组织基底面粘附于滤纸上，立即浸入固定液中固定。内窥镜下黏膜切除标本离体后，内窥镜医师展开标本，黏膜面向上，使用大头针固定于软木板或泡沫板，标示口侧缘和肛侧缘，翻转使黏膜面朝下放入固定液中。息肉切除标本，有蒂息肉可直接放入固定液中，无蒂息肉用墨汁标记好切缘后放入固定液中。
(2)建议记录标本和肿瘤病变的大小、形态，各方位距切缘的距离。
(3)息肉切除标本的取材：首先明确息肉的切缘、有无蒂以及蒂部的直径，建议用墨汁涂蒂切缘(有蒂)及烧灼切缘(无蒂)。取材时要考虑到切缘和有蒂息肉蒂部的浸润情况能够客观正确地评价。
建议按如下方式取材：无蒂息肉以切缘基底部为中心向左、右两侧全部取材(图1)。有蒂息肉当蒂切缘直径2mm时，略偏离蒂切缘中心处垂直于蒂切缘平面切开标本，再平行此切面，间隔2～3mm将标本全部取材(图2)；蒂切缘直径≤2mm时，垂直于蒂切缘平面间隔2～3mm将全部标本取材，使蒂部作为一个单独的蜡块(图3)。推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。
(4)内窥镜下黏膜切除术和黏膜剥离术标本的取材：由于肿物距切缘距离一般较近，切缘的评估尤其重要。建议涂不同的颜料标记基底及侧切缘，以便在观察时能够对切缘做出定位，并评价肿瘤切缘情况。每间隔2～3mm平行切开标本(图4)，如临床特别标记可适当调整，分成大小适宜的组织块，应全部取材并按同一方向包埋。
3.2.3手术标本
(1)大体检查与记录：描述并记录肠管及肿瘤的大体特征。肿瘤与两侧切缘以及放射状(环周)切缘的距离。推荐采用墨汁标记肿瘤对应的浆膜面和放射状(环周)切缘，以准确评估肿瘤浸润深度及距切缘距离。淋巴结取材应按淋巴引流方向进行分组。建议临床医师将淋巴结分组送检(离体后病理医师无法区分淋巴结分组)。
(2)取材：
①沿肠壁长轴剪开肠管、垂直于肠壁切取肿瘤标本，肿瘤组织充分取材，视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别取材，肿瘤浸润最深处至少1块全层厚度肿瘤及肠壁组织，以判断肿瘤侵犯的最深层次。仔细观察浆膜受累情况，当肿瘤邻近或侵犯浆膜时，取材可疑侵犯浆膜的区域，以便镜下准确判断浆膜受累情况。切取能够显示肿瘤与邻近黏膜关系的组织。
②切取远侧、近侧手术切缘。推荐切取系膜/环周切缘，对于可疑系膜/环周切缘阳性的病例，建议按手术医师用墨汁标记的部分切取。建议尽量对不同切缘区分标记。
③切除标本若包含回盲部或肛管、肛门，应当于回盲瓣、齿状线、肛缘取材。若肿瘤累及上述部位，应切取充分显示病变程度的组织块。常规取材阑尾。
④行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜，推荐病理医师对手术标本进行系统检查及评价，包括系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯，病理检查是评价直肠系膜完整性最直观的方法。
⑤淋巴结：包埋所有检出的淋巴结，较大淋巴结应剖开包埋，未经新辅助治疗的根治术标本应至少检出12枚淋巴结。
⑥新辅助治疗后的直肠癌手术标本，需仔细观察原肿瘤部位的改变并进行记录。如仍有较明显肿瘤，按常规进行取材。如肿瘤较小或肉眼无明显肿瘤，需根据治疗前肠镜检查等描述将原肿瘤所在范围全部取材。
(3)推荐取材组织块体积：≤2.0cm×1.5cm×0.3cm。
3.3取材后标本处理原则和保留时限
3.3.1剩余标本的保存。取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变；以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材；或以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。
3.3.2剩余标本处理的时限。建议在病理诊断报告签发2周后，未接到临床反馈信息，未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，医院按相关规定处理。
3.3.3有条件的单位最好低温留存新鲜组织，以备进一步研究使用。
3.4病理类型
3.4.1早期(pT1)结直肠癌
癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层，但未累及固有肌层，称为早期结直肠癌(pT1)。上皮重度异型增生及没有穿透黏膜肌层的癌称为高级别上皮内瘤变，包括局限于黏膜层、但有固有膜浸润的黏膜内癌。
若为内窥镜下或经肛的局部切除标本，建议对早期结直肠癌的黏膜下层浸润深度进行测量并分级，扁平病变当黏膜下层浸润深度≤μm时，为黏膜下层浅层浸润，是内窥镜治疗的适应证，当黏膜下层浸润深度μm时，为黏膜下层深层浸润，需结合其他因素和临床情况考虑是否行外科手术扩大切除范围。黏膜肌层可以明确时，浸润深度的测量是从黏膜肌层的下缘至浸润最深的距离，当黏膜肌层完全消失时，黏膜下层浸润深度从表面开始测量。有蒂病变分为两种情况，当黏膜肌层呈分支状生长时，以两侧肿瘤和非肿瘤交界点之间的连线为基线，基线以上的浸润视为头浸润，是内窥镜治疗的适应证；基线以下的浸润视为蒂浸润，相当于黏膜下层深层浸润，处理原则同上。当有蒂病变的黏膜肌层可以定位或不是呈分支状生长时，按扁平病变测量浸润深度。
3.4.2进展期结直肠癌的大体类型
(1)隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型。
(2)溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层的溃疡者，均属此型。
(3)浸润型。肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。
3.4.3组织学类型
参照第4版消化系统肿瘤WHO分类。普通型腺癌中含有特殊组织学类型如黏液腺癌或印戒细胞癌时应注明比例。
(1)腺癌，非特殊型。
(2)腺癌，特殊型，包括黏液腺癌、印戒细胞癌、锯齿状腺癌、微乳头状腺癌、髓样癌、筛状粉刺型腺癌。
(3)腺鳞癌。
(4)鳞癌。
(5)梭形细胞癌/肉瘤样癌。
(6)未分化癌。
(7)其他特殊类型。
(8)癌，不能确定类型。
3.4.4组织学分级
针对结直肠腺癌(普通型)，组织学分级标准见表5。
3.5病理报告内容
3.5.1活组织检查标本的病理报告内容和要求
(1)患者基本信息及送检信息。
(2)如有上皮内瘤变(异型增生)，报告分级。对于低位直肠肿瘤诊断高级别上皮内瘤变时，因可能涉及治疗方案的决策，建议病理医师在报告中备注说明活组织检查组织有无达到“癌变”程度。
(3)如为浸润性癌，区分组织学类型。
(4)确定为结直肠癌时，推荐检测MMR蛋白(MLH1、PMS2、MSH2、MSH6)表达情况。确定为无法手术切除的结直肠癌时，建议检测KRAS及NRAS基因、BRAF基因突变情况及其他相关基因状态。
临床医师应了解活组织检查标本的局限性，病理活组织检查不能完全确定有无黏膜下层浸润时，活组织检查病理诊断为高级别上皮内瘤变，此时肿瘤主体可能为浸润性癌。
3.5.2内窥镜切除标本的病理报告内容和要求
(1)患者基本信息及送检信息。
(2)标本大小、肿瘤大小。
(3)上皮内瘤变(异型增生)的分级。
(4)如为穿透黏膜肌层浸润到黏膜下层的浸润性癌，报告癌组织的组织学分型、分级、黏膜下层浸润深度、脉管侵犯情况、神经侵犯情况、水平切缘及垂直切缘情况，推荐检测MMR蛋白(MLH1、MSH2、MSH6、PMS2)表达情况，建议报告肿瘤出芽分级。
若癌具有3级或4级分化、黏膜下层深层浸润、脉管侵犯、基底切缘阳性(肿瘤距电灼切缘1mm，水平切缘可见腺瘤/低级别异型增生时，切缘认定为阴性，但需标注)等高危因素，临床需考虑再行外科手术。
3.5.3手术标本的病理报告内容和要求
(1)患者基本信息及送检信息。(2)大体情况：肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、有无穿孔、肿瘤距两侧切缘的距离。
(3)肿瘤分化程度(肿瘤分型、分级)。
(4)肿瘤浸润深度(pT分期)(pT分期或ypT是根据有活力的肿瘤细胞来决定的，经过新辅助治疗的标本内无细胞的黏液湖不认为是肿瘤残留)。
(5)对于Ⅰ期和Ⅱ期的结直肠癌，肿瘤出芽为预后不良因素，建议对无淋巴结转移的结直肠癌病例报告肿瘤出芽分级。肿瘤出芽是位于肿瘤浸润前缘，5个细胞的肿瘤细胞簇。报告20倍视野下，肿瘤出芽最密集的区域(“热点区”)的出芽数目分级。分级标准见表6。
(6)检出淋巴结数目和阳性淋巴结数目以及淋巴结外肿瘤结节(pN分期)，后者指肠周脂肪组织内与原发肿瘤不相连的实性癌结节，镜下可见癌细胞沉积但未见残留淋巴结。无淋巴结转移、有癌结节时，报告为pN1c分期，并需报告癌结节数目；有淋巴结转移时，依照阳性淋巴结数目进行pN分期，无需考虑癌结节，但病理报告中同样需报告癌结节数目。
(7)近端切缘、远端切缘的状况。
(8)推荐报告系膜/环周切缘的状况(如果肿瘤距切缘很近，应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离，肿瘤距切缘1mm报切缘阳性)。
(9)肿瘤退缩分级(tumorregressiongrade，TRG)，用以评估肿瘤术前新辅助治疗疗效，见表7。
(10)脉管侵犯情况(以V代表血管，V1为镜下血管浸润，V2为肉眼血管浸润，L代表淋巴管)。建议尽量区分血管与淋巴管浸润。
(11)神经束侵犯。
(12)MMR蛋白(MLH1、PMS2、MSH2、MSH6)表达情况。建议依据免疫组化检测结果选择检测错配修复基因的突变状态和甲基化状态。
(13)确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测KRAS、NRAS、BRAF基因状态。如无手术切除标本可从活组织检查标本中测定。
完整的病理报告其前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单，详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。内窥镜切除标本与手术标本的病理报告模板见表8，9。
4外科治疗
4.1结肠癌的外科治疗规范
4.1.1结肠癌的手术治疗原则
(1)全面探查，由远及近。必须探查并记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜，及相关肠系膜和主要血管旁淋巴结和肿瘤邻近脏器的情况。
(2)推荐常规切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，并进行整块切除，建议常规清扫两站以上淋巴结。
(3)推荐锐性分离技术。
(4)推荐遵循无瘤手术原则。
(5)对已失去根治性手术机会的肿瘤，如果患者无出血、梗阻、穿孔症状或压迫周围脏器引起相关症状，则根据多学科会诊评估确定是否需要切除原发灶。
(6)结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤及活组织检查报告为高级别上皮内瘤变，如患者可耐受手术，建议行手术探查。
4.1.2早期结肠癌cT1N0M0的治疗
建议采用内窥镜下切除、局部切除或肠段切除术。侵入黏膜下层的浅浸润癌(SM1)，可考虑行内窥镜下切除，决定行内窥镜下切除前，需要仔细评估肿瘤大小、预测浸润深度、肿瘤分化程度等相关信息。术前内窥镜超声检查属T1期或局部切除术后病理证实为T1期，如果切除完整、切缘(包括基底)阴性而且具有良好预后的组织学特征(如分化程度良好、无脉管浸润)，则无论是广基还是带蒂，不推荐再行手术切除。如果具有预后不良的组织学特征，或者非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐追加肠段切除术加区域淋巴结清扫。
如行内窥镜下切除或局部切除必须满足如下要求：
(1)肿瘤直径3cm。
(2)肿瘤侵犯肠周30%。
(3)切缘距离肿瘤3mm。
(4)活动，不固定。
(5)仅适用于T1期肿瘤。
(6)高-中分化。
(7)治疗前影像学检查无淋巴结转移的征象。
注：局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理学检查。
4.1.3结肠癌(T2～4，N0～2，M0)
(1)首选的手术方式是相应结肠肠段的切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁，中间和系膜根部淋巴结。建议标示系膜根部淋巴结并送病理学检查；如果怀疑清扫范围以外的淋巴结、结节有转移推荐完整切除，无法切除者视为姑息切除。
(2)家族性腺瘤性息肉病如已发生癌变，根据癌变部位，行全结直肠切除加回肠储袋肛管吻合术、全结直肠切除+回肠直肠端端吻合术或全结直肠切除联合回肠造口术。尚未发生癌变者可根据病情选择全结直肠切除或者肠管节段性切除。林奇综合征患者应在与患者充分沟通的基础上，在全结直肠切除与节段切除结合肠镜随访之间选择。
(3)肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。术前影像学报告为T4期的结肠癌，在MDT讨论的前提下，可行术前化疗或放化疗再施行结肠切除术。
(4)行腹腔镜辅助的结肠切除术建议由有腹腔镜经验的外科医师根据情况酌情实施。
(5)对于已经引起梗阻的可切除结肠癌，推荐行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期肿瘤切除近端造口远端闭合，或造口术后Ⅱ期切除，或支架植入术后限期切除。如果肿瘤局部晚期不能切除，建议给予包括手术在内的姑息性治疗，如近端造口术、短路手术、支架植入术等。
4.2直肠癌的外科治疗
直肠癌手术的腹腔探查处理原则同结肠癌。
4.2.1直肠癌局部切除(cT1N0M0)
早期直肠癌(cT1N0M0)的治疗处理原则同早期结肠癌。
早期直肠癌(cT1N0M0)如经肛门切除(非经腔镜或内窥镜下)必须满足如下要求：
(1)肿瘤直径3cm。
(2)肿瘤侵犯肠周30%。
(3)切缘距离肿瘤3mm。
(4)活动，不固定。
(5)距肛缘8cm。
(6)仅适用于T1期肿瘤。
(7)无血管淋巴管浸润(LVI)或神经浸润(PNI)。
(8)高-中分化。
(9)治疗前影像学检查无淋巴结转移征象。
注：局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理检查。
4.2.2直肠癌(cT2～4，N0～2，M0)
推荐行根治性手术治疗。中上段直肠癌推荐行低位前切除术；低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。中下段直肠癌切除必须遵循直肠癌全系膜切除术原则，尽可能锐性游离直肠系膜。尽量保证环周切缘阴性，对可疑环周切缘阳性者，应追加后续治疗。肠壁远切缘距离肿瘤1～2cm，直肠系膜远切缘距离肿瘤≥5cm或切除全直肠系膜，必要时可行术中冷冻切片病理学检查，确定切缘有无肿瘤细胞残留。在根治肿瘤的前提下，尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能。治疗原则如下：
(1)切除原发肿瘤，保证足够切缘，远切缘至少距肿瘤远端2cm。下段直肠癌(距离肛门5cm)远切缘距肿瘤1～2cm者，建议术中冷冻切片病理学检查证实切缘阴性。直肠系膜远切缘距离肿瘤下缘≥5cm或切除全直肠系膜。
(2)切除直肠系膜内淋巴结与脂肪组织以及可疑阳性的侧方淋巴结。
(3)尽可能保留盆腔自主神经。
(4)术前影像学检查提示cT3～4和(或)N+的局部进展期中下段直肠癌，建议行术前放化疗或术前化疗，术前放化疗与手术的间隔时间见放化疗部分。
(5)肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除。
(6)合并肠梗阻的直肠新生物，临床高度怀疑恶性，而无病理诊断，不涉及保肛问题，并可耐受手术的患者，建议剖腹探查。
(7)对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行Ⅰ期切除吻合，或Hartmann手术，或造口术后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后限期切除。Ⅰ期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计吻合口瘘的风险较高，建议行Hartmann手术或Ⅰ期切除吻合及预防性肠造口。
(8)如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术，推荐给予姑息性治疗，包括选用放射治疗来处理不可控制的出血和疼痛、近端双腔造口术、支架植入来处理肠梗阻以及支持治疗。
(9)术中如有明确肿瘤残留，建议放置金属夹作为后续放疗的标记。
(10)行腹腔镜辅助的直肠癌根治术建议由有腹腔镜经验的外科医师根据具体情况实施手术。
5内科治疗
内科药物治疗的总原则：必须明确治疗目的，确定属于术前治疗/术后辅助治疗或者姑息治疗；必须在全身治疗前完善影像学基线评估，同时推荐完善相关基因检测。推荐对临床确诊为复发或转移性结直肠癌患者进行KRAS、NRAS基因突变检测，以指导肿瘤靶向治疗。BRAFVE突变状态的评估应在RAS检测时同步进行，以对预后进行分层，指导临床治疗。推荐对所有结直肠癌患者进行MMR蛋白表达或MSI检测，用于林奇综合征筛查、预后分层及指导免疫治疗等。MLH1缺失的MMR缺陷型肿瘤应行BRAFVE突变分子和(或)MLH1甲基化检测，以评估发生林奇综合征的风险。一些结直肠癌抗HER2治疗临床研究获得了可喜的成果，但目前尚无规范的检测判读标准，有条件的单位可适当开展相关工作。在治疗过程中必须及时评价疗效和不良反应，并在MDT指导下根据患者病情及体力评分适时地进行治疗目标和药物及剂量的调整。重视改善患者生命质量及合并症处理，包括疼痛、营养、精神心理等。
5.1结直肠癌的术前治疗
5.1.1直肠癌的新辅助治疗
新辅助治疗的目的在于提高手术切除率，提高保肛率，延长患者无病生存期。推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门12cm的直肠癌。
(1)直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。
(2)T1～2N0M0或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术，不推荐新辅助治疗。
(3)T3期和(或)N+期的可切除直肠癌患者，原则上推荐术前新辅助放化疗(具体放疗适应证参见直肠癌放射治疗章节)；也可考虑在MDT讨论后行单纯新辅助化疗，后根据疗效评估决定是否联合放疗。
(4)T4期或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行术前放化疗。治疗后必须重新评价，MDT讨论是否可行手术。
新辅助放化疗中，化疗方案推荐首选卡培他滨单药或持续灌注5-FU或5-FU/LV，在长程放疗期间同步进行化疗。放疗方案请参见放射治疗原则。
(5)对于不适合放疗的患者，推荐在MDT讨论下决定是否行单纯的新辅助化疗。
5.1.2T4b期结肠癌术前治疗
(1)对于初始局部不可切除的T4b期结肠癌，推荐化疗或化疗联合靶向治疗方案(具体方案参见结直肠癌肝转移术前治疗)。必要时，在MDT讨论下决定是否增加局部放疗。
(2)对于初始局部可切除的T4b期结肠癌，推荐在MDT讨论下决定是否行术前化疗或直接手术治疗。
5.1.3结直肠癌肝和(或)肺转移术前治疗
结直肠癌患者合并肝转移和(或)肺转移，转移灶为可切除或者潜在可切除，具体参见相关章节。如果MDT讨论推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗。靶向药物包括：西妥昔单克隆抗体(推荐用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型患者)，或联合贝伐珠单克隆抗体。化疗方案推荐CapeOx(卡培他滨+奥沙利铂)，或FOLFOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸)，或FOLFIRI(伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸)，或FOLFOXIRI(奥沙利铂+伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸)。建议治疗时限2～3个月。
治疗后必须重新评价，并考虑是否可行局部毁损性治疗，包括手术、射频和立体定向放疗。
5.2结直肠癌辅助治疗
辅助治疗应根据患者原发部位、病理分期、分子指标及术后恢复状况来决定。推荐术后4周左右开始辅助化疗(体质差者适当延长)，化疗时限3～6个月。在治疗期间应该根据患者体力情况、药物毒性、术后TN分期和患者意愿，酌情调整药物剂量和(或)缩短化疗周期。有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。
5.2.1Ⅰ期(T1～2N0M0)结直肠癌不推荐辅助治疗。
5.2.2Ⅱ期结肠癌的辅助化疗
Ⅱ期结肠癌，应当确认有无以下高危因素：组织学分化差(Ⅲ级或Ⅳ级)且为错配修复正常(pMMR)或微卫星稳定(microsatellitestability，MSS)、T4期、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结数目不足(12枚)、神经侵犯、切缘阳性或无法判定。
①无高危因素者，建议随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。
②有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用以奥沙利铂为基础的CapeOx或FOLFOX方案或者单药5-FU/LV、卡培他滨，治疗时间3～6个月。
③如肿瘤组织检查为错配修复缺陷(deficientmismatchrepair，dMMR)或高水平微卫星不稳定性(high-levelmicrosatelliteinstability，MSI-H)，不建议术后辅助化疗。
5.2.3Ⅱ期直肠癌，辅助放疗参见放疗章节。
5.2.4Ⅲ期结直肠癌的辅助化疗
Ⅲ期结直肠癌患者，推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用CapeOx，FOLFOX方案或单药卡培他滨，5-FU/LV方案。如为低危患者(T1～3N1)可考虑3个月的CapeOx方案辅助化疗。
5.2.5直肠癌辅助放化疗
T3～4或N1～2期距肛缘12cm直肠癌，推荐术前新辅助放化疗，如术前未行新辅助放疗，根据术后病理情况决定是否行辅助放化疗，其中化疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的方案。放疗方案请参见放射治疗原则。
5.2.6目前不推荐在辅助化疗中使用伊立替康、替吉奥、雷替曲塞及靶向药物。
5.3复发/转移性结直肠癌全身系统治疗
目前，治疗晚期或转移性结直肠癌使用的化疗药物：5-FU/LV、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨、曲氟尿苷替匹嘧啶和雷替曲塞。靶向药物包括西妥昔单克隆抗体(推荐用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型患者)、贝伐珠单克隆抗体、瑞戈非尼和呋喹替尼。
5.3.1在治疗前推荐检测肿瘤KRAS、NRAS、BRAF基因及微卫星状态。
5.3.2联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐以下化疗方案：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单克隆抗体(推荐用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型患者)，CapeOx/FOLFOX/FOLFIRI/±贝伐珠单克隆抗体。对于肿瘤负荷大、预后差或需要转化治疗的患者，如一般情况允许，可考虑FOLFOXIRI±贝伐珠单克隆抗体的一线治疗。对于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型需转化治疗的患者，可考虑FOLFOXIRI+西妥昔单克隆抗体治疗。
5.3.3原发灶位于右半结肠癌(回盲部到脾曲)的预后明显差于左半结肠癌和直肠(自脾曲至直肠)。对于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型患者，一线治疗右半结肠癌中抗VEGF单克隆抗体(贝伐珠单克隆抗体)联合化疗的疗效优于抗EGFR单克隆抗体(西妥昔单克隆抗体)联合化疗，而在左半结肠癌和直肠癌中抗EGFR单克隆抗体联合化疗疗效优于抗VEGF单克隆抗体联合化疗。
5.3.4三线及三线以上治疗患者推荐瑞戈非尼或呋喹替尼或参加临床试验，也可考虑曲氟尿苷替匹嘧啶。瑞戈非尼可根据患者病情及身体情况，调整第一周期治疗初始剂量。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者可考虑西妥昔单克隆抗体±伊立替康治疗(推荐用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型)。
5.3.5一线接受奥沙利铂治疗的患者，如二线治疗方案为化疗±贝伐珠单克隆抗体时，化疗方案推荐FOLFIRI或改良的伊立替康+卡培他滨。对于不能耐受联合化疗的患者，推荐方案5-FU/LV或卡培他滨单药±靶向药物。不适合5-FU/LV的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞治疗。
5.3.6姑息治疗4～6个月后疾病稳定但仍然没有R0手术机会的患者，可考虑进入维持治疗(如采用毒性较低的5-FU/LV或卡培他滨单药或联合靶向治疗或暂停全身系统治疗)，以降低联合化疗的毒性。
5.3.7对于BRAFVE突变患者，如果一般状况较好，可考虑FOLFOXIRI+贝伐珠单克隆抗体的一线治疗。
5.3.8对于dMMR或MSI-H患者，根据患者的病情及意愿，在MDT讨论下可考虑行免疫检查点抑制剂治疗。
5.3.9晚期患者若一般状况或器官功能状况很差，推荐最佳支持治疗。
5.3.10如果转移局限于肝或(和)肺，参考肝/肺转移治疗部分。
5.3.11结直肠癌术后局部复发者，推荐进行多学科评估，判定能否有机会再次切除、放疗或消融等局部治疗，以达到无肿瘤证据状态。如仅适于全身系统治疗，则采用上述晚期患者药物治疗原则。
5.4其他治疗
晚期患者在上述常规治疗不适用的前提下，可以选择局部治疗，如介入治疗、瘤体内注射、物理治疗或者中医中药治疗。
5.5最佳支持治疗
最佳支持治疗应该贯穿于患者的治疗全过程，建议多学科综合治疗。最佳支持治疗推荐涵盖下列方面：
5.5.1疼痛管理：准确完善疼痛评估，综合合理措施治疗疼痛，推荐按照疼痛三阶梯治疗原则进行，积极预防处理止痛药物的不良反应，同时