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溃疡性结肠炎IPAA手术分期的选择
文献来源：中华炎性肠病杂志,,2(4):-.
作者：唐莎莎、戚卫林、周伟
单位：浙江大学医院
核心观点内容精粹
溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis,UC）内科治疗的发展，在一定程度上降低了手术率、推迟了手术时间，但仍有约30%的UC患者最终需要手术干预。
全结直肠切除+回肠储袋肛管吻合术（ilealpouch-analanastomosis，IPAA）是目前治疗UC的标准术式。
该术式避免了永久性造口，保留了消化道的连续性及肛门括约肌的功能，术后患者生活质量较高。
IPAA手术涉及全结直肠切除、回肠储袋制作及储袋肛管吻合等多个环节，手术过程复杂、手术时间长。
而UC患者往往合并有营养不良、术前使用激素和生物制剂等危险因素，所以IPAA手术通常需要分期进行。
一、IPAA分期手术方案
IPAA手术通常可分一期、二期或三期进行。
一期手术方案为全结直肠切除+IPAA，无回肠转流性造口。
二期手术方案包括一期行全结肠直肠切除+IPAA+回肠转流性造口，二期行造口还纳。
三期手术方案包括一期行结肠次全切除+末端回肠造口，二期行残余直肠切除+IPAA+回肠转流性造口，三期行造口还纳。
一般认为，除了个别全身及腹腔条件良好的UC患者可由经验丰富的外科医生行一期IPAA以外，多数患者应选择行二期或三期手术。
二、IPAA二期和三期手术方案的优缺点
IPAA手术二期方案首次手术就完全切除了结直肠，不存在残余直肠发生出血、缺血坏死等问题。
相对于三期手术，二期手术减少了手术次数和麻醉风险、减少总住院时间和费用、缩短造口时间，能更快地提高患者生活质量。
但由于其首次手术时间长、创伤大，需要一次完成复杂的盆腔分离、储袋构建及吻合等操作，尤其对于术前存在营养不良或严重合并症的患者，可能会增加术后并发症的发生，甚至危及生命。
分三期完成IPAA手术的过程中，一期手术创伤较小、手术时间短、术后患者能较快恢复。在病情危急时，可避免盆腔过度分离，减少手术创伤和时间。
在接下来行二期手术前，患者能有充分时间优化营养状态、撤停相关药物、降低炎症反应指标，从而可以有效地减少储袋构建术后并发症，提高长期生活质量。
三期手术方案虽然有上述优点，但也有缺点：包括增加了手术次数，从而增加了围手术期风险、延长了住院时间、增加了医疗费用。
一期行结肠次全切除引起的腹腔粘连，可能增加了二期手术的难度和风险。部分患者可能出现残余直肠出血、脓肿等并发症等。
三、手术分期的临床选择
慢性UC行三期手术的比率为19%~69%。术前12周内使用过英夫利西单抗的慢性UC患者，三期手术比例高达85%。
有研究发现，自年以来结肠次全切除术已超过全结直肠切除术，成为首次手术治疗UC最为常见的术式。
越来越多患者选择后续行IPAA手术，这一时间趋势恰好与UC生物制剂治疗的兴起相吻合。
这可能由于患者在初次手术时病情已较为严重，也可能与外科医生认为生物制剂会增加手术风险等因素有关。
欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）共识指出，对慢性难治性UC患者应尽早实施手术，但具体手术方案应因人而异。
对具有以下情况的患者，推荐行三期术式：
1.肥胖或营养不良患者
肥胖患者由于肠系膜肥厚、腹盆腔难以暴露，明显增加IPAA手术难度，延长手术时间及住院时间，术后易发生多种并发症如切口感染、吻合口瘘、切口疝、吻合口狭窄等。
营养不良、严重贫血的患者，围手术期风险亦明显增加。
肥胖或营养不良患者经过一期手术后减重、改善营养状态等可降低二期手术难度、减少术后并发症的发生。
2.术前使用激素6周及以上，或12周内使用过生物制剂的患者
UC患者术前使用泼尼松20mg/d或同等剂量的激素超过6周，明显增加术后并发症的发生。
有研究分析了例IPAA手术的患者，发现使用中高剂量激素，是发生术后短期感染性并发症的独立危险因素。
因此，有可能停用激素的患者应换用其他替代疗法，激素逐步减量至停用，不能停用者建议行三期IPAA术。
目前对于术前使用生物制剂的患者，术后是否增加IPAA相关并发症尚无定论，但从尽量减少围手术期并发症、改善储袋长期功能考虑，建议选择三期手术。
3.急诊手术患者
部分慢性UC临床病程中可能出现急性重症UC，属临床危急重症，易并发中毒性巨结肠、消化道大出血、消化道穿孔等。
当内科治疗无效时，应立即手术，处理不及时可危及生命。
急性重症UC患者普遍术前营养状况差、炎症反应指标高、合并使用多种药物，二期手术后易发生储袋失败、瘘、盆腔脓肿、切口感染、脓毒症等并发症，增加死亡率。
三期术式患者有更充分的时间进行优化治疗，以改善营养状况、控制感染，从而减少术后并发症的发生、提高患者长期生活质量。
建议结肠次全切除术以腹腔镜完成，可降低二期手术的难度。
四、总结
在国内需要手术的UC患者中，急性重症UC占多数，通常需急诊手术。对这些患者，尤其伴生命体征不平稳者，应优先考虑三期手术。
对于慢性UC患者，实施二期或三期IPAA孰优孰劣仍存在争议。
此时手术方案的选择，应建立在减少近期并发症和提高远期生活质量的基础上，结合患者营养状况、术前用药情况，并充分考虑术者自身的手术经验，进行个体化的选择。
（内容在原文基础上有所删减）
本文已获得《中华炎性肠病杂志》编辑部授权使用，原文版权归中华医学会所有，未经授权，不得转载。
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