掌上医讯肿瘤频道每周会为您准备系列饕餮盛宴，零距离围观CSCO肿瘤微创外科专家委员会主委尹路教授团队，开展的疑难手术。
病例介绍
?患者：女性，54岁。
?主诉：卵巢癌肿瘤细胞减灭术后伴直肠阴道膀胱瘘5月余。
?现病史：患者5月前行CT引导下盆腔病灶穿刺活检术，病理提示右侧盆腔分化差的癌。外院会诊右侧盆腔低分化癌。后于外院行卵巢癌肿瘤细胞减灭术（全子宫+双附件+盆腹腔转移灶+阑尾+部分乙状结肠及直肠上段+大网膜切除术），术中发生骶前血管大出血。术后病理提示：右侧附件盆腔肿块低分化癌。左侧附件未见特殊。乙状结肠浆膜面及深肌层见癌组织浸润。盆腔肿块、盆底肿块、肠系膜、回盲部肿块、阑尾浆膜面见癌组织。后行腹腔热灌注治疗及化疗。-1-3患者出现发热，予以行膀胱冲洗，冲洗液呈草绿色。后CT提示直肠瘘，-1-15在外院行剖腹探查+横结肠造口术，后再次化疗3次。因造口回缩行造口修补术。
?既往史：年行剖宫产。
术前诊断
1、直肠阴道膀胱瘘
2、横结肠造口状态
3、卵巢癌术后综合治疗
手术方案
腹腔镜探查+腹腔镜下膀胱瘘修补术+直肠阴道瘘修补术+输尿管支架置入术
团队手记
手术体会：
今日手术为卵巢癌术后患者出现直肠阴道膀胱瘘行修补手术。该患者半年前剖腹行卵巢癌肿瘤细胞减灭术，术中切除全子宫+双附件+腹腔盆腔转移灶+部分乙状结肠和直肠上段+大网膜。术后患者出现了直肠膀胱瘘行横结肠造口。由于该患者初次手术为开腹手术，手术范围广且创伤大。因此术前评估该患者盆腔内粘连严重，选择进腹点非常重要。虽然本次手术仍然选择左上腹进入路径，但是入腹后发现腹腔内粘连非常严重，以原切口下方为甚。好在通过腹腔镜的指引，通过“化整为零，各个击破”的原则顺利将粘连分离完成。探查盆腔后发现部分小肠和膀胱、右侧输尿管、阴道残端及直肠之间粘连严重，界限模糊，无法辨认正常的解剖位置和间隙，只能选择先分离粘连较松的间隙，稳扎稳打，逐渐显露盆腔内的各个器官。术前双侧输尿管置入D-J导管，术中经肛门置入肛管，通过阴道检查从腹腔镜下明确各个器官的位置和形态。分离粘连于盆腔的小肠时，出现了小肠破损，与小肠和膀胱内瘘有关。通过腔镜肠钳暂时将瘘口予以控制，防止腹腔内污染。由于盆腔内粘连严重，在分离膀胱和输尿管瘘时，无法用手感分辨输尿管，仍然无法避免出现膀胱和右侧输尿管损伤，此时，膀胱和输尿管既往因反复炎症刺激，已经失去了正常的组织弹性，选择膀胱瓣（Boari瓣）代输尿管手术以恢复尿液的正常流径是最好的方案。由于该患者既往手术中出现大出血，术中使用了各种止血材料，直肠、阴道残端之间出现窦道粘连于骶前，使得本次手术风险大增。术后剩余的阴道残端也失去了正常的位置和形态，在切除瘘口后，关闭阴道残端。好在有肛管的存在，仔细修理直肠瘘口组织后，也顺利关闭直肠瘘口。为了防止术后发生肠梗阻，取原切口入腹，从回盲部置入肠梗阻导管，直至进入屈氏韧带以上。边置入边探查边缝合破损小肠。对于短距离内出现的多个破损，选择切除该肠段为佳。
回头来看，这是一个艰难的手术。术中广泛的粘连，特别是各个重要组织器官之间形成的瘘口，使得手术变的异常困难。虽然腹腔镜的放大效应和30度角的应用，使得外科医生可以多个角度观察到细微的结构变化，但腔镜下的一些缝合操作更有挑战。整个手术需要分时、分段处理。超级复杂的手术，不仅需要丰富的临床经验，而且还需要拥有良好的技术积累和默契配合。
梳理文献，发现妇科手术后伴发泌尿系统并发症较常见，由于妇产科手术所致的泌尿系统损伤在医源性泌尿系统损伤中的占比为10%-70%，其中膀胱损伤概率在0.2%-20.0%，输尿管损伤概率在0.5%-30.0%。因此，在处理妇科术后相关瘘方面的问题，要多考虑一些特殊情况，多做一些讨论和预案，多进行会诊和请教，方能胸有成竹，立于不败之地。
首先在扩张的膀胱上标记出Boari瓣，为了防止返流，输尿管通过瓣粘膜下隧道，并选用合适的支架管支撑，瓣以管状的形式缝合关闭，并缝合到腰大肌肌腱上，以减少张力
手术回放
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