直肠癌
一、临床表现与诊断
1．临床表现
（1）直肠刺激症状：便意频繁，排便不尽感，肛门下坠感。
（2）癌肿破溃感染症状：大便表面带血，严重时出现脓血便。
（3）肠壁狭窄症状：大便变形、变细，严重时出现低位肠梗阻的症状。
（4）直肠癌晚期：侵犯前列腺可发生尿频、尿痛。侵犯骶前神经则发生持续性剧烈疼痛。有肝转移者出现肝大、腹水、黄疸、贫血、消瘦、水肿等恶病质表现。
2．诊断
检查手段
在直肠癌诊断中的价值
直肠指检
简单而重要。可发现70％左右的直肠癌，而85％的直肠癌延误诊断是因为未行直肠指诊所致
大便潜血检查
发现早期直肠癌的有效措施。阳性无症状者，癌肿发现率在1％以上
内镜检查
可明确肿瘤位置、大小、距肛缘距离等，并可行组织活检，明确病变性质，同时排除多发癌
影像学检查
腔内超声
可探查肿瘤浸润层次，肠周淋巴结转移情况及邻近脏器受累情况
腹部超声
判断是否存在肝转移
CT、MRI、PET
评估直肠肿瘤大小、周围脏器受累及淋巴结转移情况。明确术后盆腔、会阴部复发
大便隐血试验是发现早期直肠癌的有效措施。通过直肠指诊（最重要）、直肠镜、乙状直肠镜或纤维结肠镜检查（镜下活切-病理-确诊）、钡剂灌肠等检查可以做出明确诊断。
直肠指检：是诊断直肠癌最重要的方法，由于中国人直肠癌约70%为低位直肠癌。
肿瘤标记物：CEA和Ca；CEA主要是用于诊断和监测直肠癌复发和转移的指标。Ca与CEA临床意义相似。
二、手术方法及适应证
根治性手术是治疗直肠癌的主要方法，凡能切除的直肠癌如无手术禁忌证，都应尽早施行直肠癌根治术。临床上将直肠癌分为低位直肠癌（距肛门px以内）；中位直肠癌（距肛门5～px）；高位直肠癌（距肛门px以上）。主要有以下4种手术。
1．经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：适用于距肛门缘px以内的直肠癌。原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌。左下腹永久性乙状结肠单腔造口。
2．经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术） 适用于直肠癌下缘距肛门px以上者，距齿状线px以上的癌。手术时尚能留下足够的直肠，可在腹腔内与乙状结肠行对端吻合。
3．经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术（Hartmann手术）若病人因年老、体弱等原因不能行Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人，可行经腹直肠癌切除，远端直肠缝合封闭，近端结肠做人工肛门。
4．拉下式直肠癌切除术 适用于直肠癌下缘距肛门7～px之间的病人。
总结
术式
适应症
经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）
适用于距肛门缘px以内的直肠癌。原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌。
经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术）
适用于直肠癌下缘距肛门px以上者，距齿状线px以上的癌。
拉下式直肠癌切除术
适用于直肠癌下缘距肛门缘7～px之间的病人。
经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术（Hartmann手术）
若病人因年老、体弱等原因不能行Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人，可行经腹直肠癌切除，远端直肠缝合封闭，近端结肠做人工肛门。
按肿瘤距离齿状线分类
距齿状线px以上的癌--经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术）
腹膜反折以下的癌--经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）
腹膜反折以下的直肠癌，最常用的手术方式是
A．直肠前切除术
B．经腹直肠癌切除，远端封闭，近端造瘘术
C．经腹会阴联合直肠癌根治术
D．拉下式直肠癌切除术
E．经直肠镜肿瘤切除术
女性，52岁，大便带血3个月，排便有下坠感，里急后重，直肠镜检查见肿瘤下缘距齿状线8cm处有一3cm×3cm肿块，菜花状，质脆，易出血，病理诊断为直肠腺癌。若选择手术，最佳术式为
A．经腹会阴直肠癌根治术
B．经腹直肠癌切除术
C．经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术
D．拉下式直肠癌切除术
E．局部切除加放疗术
1．C；2．B
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