吻合口瘘是外科医生最不愿面对的事情了，不愿意面对的事情怎么办呢？
需要勇于面对，敢于面对，善于面对，积极面对，妥善处理。
吻合口瘘的诊断是从什么时候开始呢？
是从术后开始吗？
术后第几天开始？
第一天？第二天？第一周？第二周？
我们认为吻合口瘘的诊断是从术前开始的。
从术前治疗团队就应该评估到患者出现吻合口瘘及其它相关并发症发生的可能性。
尽可能做到未雨绸缪。
为什么这么说呢！
假定你知道一个全胃切除的患者在手术后一定会发生食管空肠吻合口瘘，同时合并明显的心肺疾患，甚至有营养不良的情况。你在术前应该怎么应对呢？
我想以下几点是要着重考虑的：
①术前营养支持，改善合并的心肺疾患。包括必要时的血压血糖调整，改善患者的一般状况。进行ICU、麻醉、呼吸、心内、营养科等会诊也十分有益。
②术前与患者及家属充分沟通，主要是手术的利害关系。
③术中进行代胃空肠造瘘，留置经皮营养管。
④在吻合口周围放置足够的引流管，不仅能通畅引流更可以必要时形成有效的冲洗回路。
⑤术后积极行上消化道造影及CT检查评估瘘口发生的时间、大小、位置、引流状况等。
⑥做好患者与家属的沟通工作共同努力，以期早日治愈吻合口瘘。
往往，往往，往往
重要的事情说三遍
往往预料到的瘘并不可怕
可怕的是未预料到的瘘
未预料到的瘘也并不可怕
可怕的是未及时发现
未及时发现也不可怕
可怕的是发现后不敢面对
家属不敢面对也不可怕
可怕的是主管医生也不敢面对
主管医生不敢面对也不可怕
可怕的是整个团队都不敢面对
整个团队都不敢面对也不可怕
可怕的是找不到敢于面对、勇于面对、善于面对，有经验积极面对妥医院。
……
借用韩广森教授的段话总结这一章节：任何悲剧的发生都不是第一个环节出问题就导致了不可挽回的局面，多数是一个环节出问题接着一个环节出问题，又接着一个环节出问题，在层层防御措施都失效的情况下最终导致悲剧的发生。
写在最后：我们需要力争在第一个环节堵住并发症的发生，当第一个环节被忽视，甚至是连续几个环节由于种种原因被忽视，我们也不要害怕，只要还有最后的防御措施，外科团队中的每一个人都要积极面对。在最后一个防线被打破，患者最终转为不治，医疗团队也不应气馁，认真总结经验尽量避免下一次类似并发症的发生才是外科医生需要考虑的问题。当然每个团队的工作经验可能不同，在遇到技医院也是一种选择。
PS：我所理解的三级医师负责制
三级医师负责制：一级医师要做好每个决策的执行，执行力是一级医师工作的重中之重，坚决完成任务是每个一级医师的底限；二级医师要做好与患方的沟通，将治疗计划充分告知患方，尤其是医疗措施的可行性和风险，在具体治疗措施的战术调整上发挥充分的领导和协调作用；三级医师要做好全局的把握，在并发症处理不同进程中进行战略措施的制定和调整。
举一些我过去管理病人的体会给大家分享一下：
做一级医师的时候，病人的手术天数、血象、电解质、液体量、肠内肠外热卡量、排气排便情况、尿量、血压血糖、体温、各引流管引流量和性状的变化等等每天要了然于胸。好记星不如烂笔杆，随手记个本子也是不错的选择。如果礼拜一会有主任大查房，最好在凌晨5点左右为病人急查一个血象、电解质，周日下午带着病人完成一些诸如消化道或者引流管造影、胸腹盆腔CT扫描等，也非常有助于查房时三级医师在治疗决策中的把握。上级医师最不喜欢听到的是：三天前的血象、五天前的电解质、一周前的CT……更不要说一问三不知了。
做二级医师的时候，主要要考虑与患方的沟通，不仅要沟通到位，也要考虑沟通的全面性，这个全面性主要指的是病情可能的发展趋势，好的方向会是怎么样，坏的方向会是怎么样，病情急转直下会是什么样……，同时也要尽可能对所有的家属都要沟通到位。避免有的家属明白，有的家属不明白。另外二级医师一定要站到患方的角度去考虑问题，无论是治疗问题、经济问题、心理问题等。将可能发生的问题提前考虑到。
做三级医师的时候，主要是需要对患者整体治疗整体情况的把握，比如是胸腹联合入路，还是经腹进胸入路，还是单纯经腹入路。手术是采取什么样的手术方式，尤其是联合脏器切除，能否获得阴性切缘，患者体质能否耐受，为促进患者恢复术中需要采取哪些保险措施。术后发生吻合口瘘采取保守治疗还是二次手术治疗，营养支持途径的转换等等。鼓励患方采取积极的心态更有助于整体治疗，必要时安排相关科室会诊，共同制定综合治疗策略。在遇到困难时要对团队说：“这是我的强项！看我来怎么解决这个问题……”所谓“泰山崩于前而不动”。
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