结直肠癌发病率逐年上升，晚期结直肠癌以药物治疗为主。化疗能显著延长患者生存期及改善生活质量。近年来，分子靶向治疗在不断进步，化疗联合靶向治疗比单纯化疗治疗能明显延长患者的生存期，改善生活质量。因此靶向治疗是结直肠癌患者治愈的一个新策略,目前用于结直肠癌的主要的靶向治疗药物主要有抑制血管生成的分子靶向治疗药物（抗VEGF/VEGFR）、表皮生长因子受体靶向治疗药物（抗EGFR）和免疫靶向治疗药物。抗VEGF/VEGFR及抗EGFR靶向药物的临床应用日趋成熟，共同推动了结直肠癌分子靶向治疗进入新时代。在治疗中，需要根据患者的基因状态、疾病特征、经济情况等因素为患者选择合适的分子靶向药物，以期带来生存获益。为此，医院MDT团队为您带来一例晚期右半结肠癌伴大网膜转移靶向治疗病例分享。
病例详情
基本情况
患者，女，65岁，
主诉：排便习惯改变8月余，腹部不适6月余。
既往史：既往反流性食管炎3月余，间断服用奥美拉唑，高血压病史3月，服用硝苯地平缓释片及替米沙坦，各每日一片治疗，血压控制可。
个人史：无吸烟饮酒史，无传染病及地方病疫区居住史，适龄结婚，配偶肝癌病史。
家族史：否认肿瘤家族史及遗传病史。
入院初步检查
体格检查：ECOG1分，全身浅表淋巴结未及异常肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心脏及腹部（-）。H:cm，W:67Kg，BSA：1.63m。辅助检查：WBC6.04*10~9/L，NE%56.90%，HGB93.5g/L，PLT74.0*10~9/L。ALT6.7U/L，AST10.3U/L，TBIL5.9umol/L，DBIL1.7umol/L，ALB35.7g/L。K3.0mmol/L，UREA5.08mmol/L，CREA59.4umol/L。CEA9.5ng/ml，CA-.3u/ml/ml。粪便常规+潜血，褐色软便，OB阳性反应。
肠镜检查：肠镜下可见回盲部肿物，触之易出血。
肠镜检查
肠镜病理：（回盲瓣）中分化腺癌。
肠镜病理检查
影像学检查：
.08.13腹部增强CT：回盲部肠壁增厚毛糙，周围脂肪间隙多发肿大淋巴结，大网膜局部增厚、多发结节，考虑恶性病变可能大。
.08.7胸部CT：两肺内磨玻璃影，考虑为小气道病变可能性大。
.08.7盆腔CT：左侧附件区囊实性病变，建议进一步检查。
影像学检查
诊断结果：结肠癌cTxNM1；大网膜转移；左侧附件转移？PS：1；CRS：1分；高血压；反流性食管炎。
点击下方，参与投票MDT讨论
普外科：患者为右半结肠癌伴大网膜转移，左侧附件转移不除外，cTxNM1IV期，现无法行根治性切除术，患者无梗阻、出血、穿孔等急诊手术指征，可给予新辅助化疗。4-6周期新辅助化疗后评估能否行局部治疗。
肿瘤内科：这是一个初始不可切除的晚期结肠癌患者，建议予以新辅助化疗，该患者属于潜在可切除，适合强烈治疗，方案选择上，因肿瘤位于右半结肠，可考虑奥沙利铂为基础的化疗+贝伐珠单抗。
病理科：患者病理取材量少，建议再次取材，行MMR、MSI、PD-L1监测，指导下一步治疗。
诊疗依据
综合以上专家意见，患者为结肠癌伴大网膜转移，左侧附件转移？cTxNM1IV期，原发灶及转移灶潜在可切除，无肠梗阻、穿孔、出血等指征，因此考虑给予转化治疗。
FIRE-3，GALGB等多项研究显示，EGFR单抗左右半肠癌疗效差异巨大，而贝伐珠单抗差异较小，对于右半结肠癌应首选贝伐珠单抗。
OLIVIA，GONO等多项研究显示，无论RAS突变与否，贝伐珠单抗联合化疗较单纯化疗可提高客观缓解率，增加转化成功机会。
此外，安维汀在国内外权威指南及诊疗规范中，均被一致推荐。
因此，本次转化治疗本意选用“FOLFOX+贝伐珠单抗”方案，遗憾的是因患者经济原因，最后未行靶向治疗。
诊疗经过
患者由普外科转入我科，
.09.03至.10.18行mFOLFOX方案化疗4周期，具体药物及剂量：
奥沙利铂mgd1，CFmgd1，5-FUmgiv，3.75gciv46hr，Qw*4cycle。
疗效评价：
.09.17化验：CEA57.5ng/ml，CA-.3u/ml。
.10.1化验：CEA9.5ng/ml，CA-.3u/ml。
.10.：较.08.7片病变范围稍减小；大网膜结节灶减小，左侧附件区囊实性病变，囊腺类肿瘤可能，恶性不除。
RECIST评价：SD(缩小)。
治疗前后病灶变化
下一步治疗策略讨论（疾病未进展）
继续原方案治疗？
更改全身方案治疗？
手术：同时切除？先原发灶？先转移灶？
.1.0行腹腔镜探查术：术中见腹膜广泛转移，无法切除，停止手术。
疗效评价：.1.10化验：CEA6.5ng/ml，CA-.3u/ml。较前升高。
下一步治疗策略讨论（疾病稳定）
更改全身化疗方案？
更改全身化疗方案+靶向治疗？
二线化疗：
.1.10至00.01.07行FOLFIRI方案化疗3周期，具体药物及剂量：
伊立替康90mgd1，CF30mg，5-FUmgiv，3.90gciv46hr，Qw*3。
疗效评价：
00.01.14化验：CEA1.9ng/ml，CA-u/ml。
00.01.15腹盆腔增强CT：病变增大，周围脂肪间隙多发肿大淋巴结，大网膜局部增厚、较前范围增大，左侧附件区病变，较前明显增大，考虑恶性。
RECIST评价：PD。
治疗前后病灶变化
下一步治疗策略讨论（疾病进展）
更改全身化疗方案+靶向治疗？
更改全身化疗方案？
00.01.8至00.0.7行贝伐珠单抗联合FOLFIRI方案化疗3周期，具体药物及剂量：贝伐珠单抗0.35gd0，伊立替康90mgd1，CF30mg，5-FUmgiv，3.90gciv46hr，Qw*3。
疗效评价：
00.03.16化验：CEA7.7ng/ml，CA-.8u/ml.（明显下降）
00-3-18腹盆腔CT：病变肠管较前略增厚，大网膜局部增厚、较前范围增大，左侧附件区囊实性病变，较前缩小，考虑恶性。
RECIST评价：PR。
病程回顾
病程回顾
病例小结
1.对于初始不可切除的结肠癌，应尽可能选择化疗联合靶向的强烈治疗，以期获得较高的转化率及手术切除机会。
.原发灶位于右半结肠，无论RAS及BRAF状态，贝伐珠单抗疗效优于西妥昔单抗，应首先选择。
3.在结肠癌的姑息性化疗中，化疗无效时，可在原方案基础上联合靶向治疗，有可能会取得不错疗效。
版权声明：本文版权归ONCO前沿所有。其他任何媒体未经授权不得转载，合作联系邮箱：medical_live
talkmed.