引言
今天回顾学习ERCP插管的相关知识。(本次内容过于)
在常规插管、困难插管以及相关解剖知识方面进行梳理。
ERCP作为内镜级别最高的内镜手术操作，目前已经广泛使用。其所有操作步骤的第一步就是插管，也是所有后续操作的基础，称之为"梦开始的地方"。
正文
1.插管解剖与普通插管
插管相关的解剖:涉及壶腹部、汇合部以及壁内段结构等。
胰胆管的汇合部主要是以V字形和Y字形为主,这两者占到90%以上。了解汇合方式以及胰胆管壁内段结构有利于插管过程的理解和判断，甚至有助于方案的选择。其实比直观的VY汇合更复杂的是汇合部通道的迂曲。
胆总管分上中下段，直径一般在6-8个毫米左右，造影或MRCP注意观察胆总管总体增宽或局部增宽。胰管呈较细的树枝样结构，而且迂曲较多，这样的解剖结构容易淤滞，在导丝进入或者造影剂留置后容易导致胰腺炎的发生。
壶腹部方面主要为内镜下观察乳头形态，有标准隆起型，小乳头和长鼻子大乳头以及憩室周围乳头,一般镜下观看到乳头后应该根据经验初步判断插管的难易程度，长鼻子乳头插管比较难。
憩室旁乳头与副乳头、胰腺分裂工作中除去经常见到主乳头之外还可以见到副乳头，用一张图来表示什么叫副乳头，工作当会遇到应用副乳头插管的情况，前提是你要能够找到副乳头在哪。
胰腺分裂是一个需要知道的特殊疾病，在胰腺炎患者中需要注意考虑这些这种疾病，或者在遇到这种病例的时候，需要多一个思考方向。胰腺分裂与副乳头并不是一个概念，需要工作当中识别和认识。
标准插管是应用导丝带刀沿着乳头11点的方向插管。在插镜-摆乳头-观察的过程中，尤其是插管之前一定要仔细观察乳头，观察的目的是判断，没有彻底的观察和正确的判断而盲目插管则失败的几率较大。往11点方向插管是选择性插管，利用抬前器，在乳头及汇合部松软的情况下将导丝和刀送入胆管，注意:是"抬进送入"胆管的导丝+刀，这里避免暴力和蛮力的。
简单常规乳头的一般性插管是可以这样的，但仅仅了解这些只能解决工作当中的一部分问题，还有一部分是解决不了的，那部分就是困难插管。
2.困难插管与辅助技术
困难插管的"困难"主要在插管时间、尝试次数和误入胰管次数等方面，不同机构对于困难插管的定义有所区别。如果插管尝试的时间超过5分钟，尝试的次数大于5次，导丝进入了胰管或者胰管显影就会成为你心目中的"困难"，出现了这些情况之后选择性插管就有难度了，而且很容易出现胰腺炎。
遇到困难插管的病例时首先用普通方法插管，如果不成功的话，还有其他备用辅助方法。这些方法有占位法、预切开以及开窗术。有备用方法加上适时放弃，这样才能游刃有余。还要熟悉所有厂家的配件特点，比如导丝和切开刀的特性，随时根据需要使用。插管最忌讳乱插或者蛮力插管造成乳头痉挛和水肿以及并发症。占位法主要有:导丝占位与胰管支架占位，其中最为常用的就是导丝占位法。如果插管后导丝反复进入胰管而不能进入胆管，我们将导丝留置在胰管之内，这种操作的作用是利用导丝将迂曲复杂的通道变得直线化，更利于导丝进入胆管，也就是选择性插管。导丝占位法非常常用，尤其是在困难插管的时候，第一选择就是导丝胰管占位法，除此之外，还可以用胰管支架进行占位，同时还具有引流和预防术后胰腺炎的作用。
EPT技术与其他预切开技术，首先应该知道其具有一定的盲目性、不可控性，所以这种有风险的操作应该由经验丰富的医生来进行，如果初学或者经验不丰富，应该少用或者是不用预切开。最简单的应用就是乳头结石嵌顿，这时用针刀划开即可，其他情况的困难插管比如长鼻子乳头等预切开需谨慎，但是预切开技术作为困难插管的一个非常重要的操作技巧，必须要熟知。
除了预切开技术之外，还有一种叫做粘膜开窗户，这种操作比粘膜剥离逐层划开的操作要粗暴，所以风险也更大，不建议初学者或者是经验不丰富的人使用。另外有胆管~十二指肠瘘口的一定是从瘘口插管的，瘘口下方的结石也要取出，从而避免胰腺炎的发生。胃肠改道与乳头旁憩室胃肠改道术后:毕II和Roux~en~Y是术后，这些"毕II+布朗"的结构使进镜就像进入迷宫一样，此类的患者ERCP操作的难点是插镜找乳头，找到乳头之后插管反而并不那么困难，很多医生选用直视镜(胃镜或结肠镜)带透明帽操作，都是避免使用侧视镜操作因其非常容易穿孔。
还有就是憩室旁的乳头，这种类型的乳头插管比较困难，往往乳头偏于一侧且开口不好辨认，如果乳头位于其憩室的左侧时相对容易插管，如果位于憩室右侧或者中央会比较困难。憩室内或者是憩室旁的乳头插管的难度比较大，尤其是穿孔的风险较大。
了解了以上内容，有关插管的知识就比较全面了。
3.个人体会
插管是ERCP"梦开始的地方":可能是美梦的开始，也可能是恶梦的开始。插管如果不成功患者没受益就可能需要接受失败和并发症。
如果你看多了专家的完美演示就容易自我膨胀，如果你看多了ERCP并发症和纠纷就会"吓死宝宝"。医生的经验就是在"打压和鼓励"的综合力量中成长起来的，工作环境和文化氛围决定ERCP发展，努力工作不是成功与成长的决定因素。ERCP的团队心态
ERCP方案选择的问题，需要尽量的标准化但是不能绝对标准化，标准化掌握在指南和专家手里。你要做的是掌握全面的知识同时有人给你一个适当的指导和"兜底"，不出"大事和明显错误"。充分全面的分析病情，灵活运用你的手技，不能指望一个技术解决所有的问题。全面的掌握知识，仅仅是ERCP上路的开始。ERCP的三大并发症:出血，穿孔和胰腺炎，这些刻骨铭心的并发症需要你时刻印在你脑子里。何时放弃:反复尝试插管次数过多、时间过长或者上级医生也不成功时应该考虑放弃，因为放弃也是一种选择，放弃也是一种智慧。能够放弃说明你还有退路，放弃以后可以后再尝试，甚至是转院，越是关键越是不能急于求成。（完）
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