本期主题
对于我们前期所推广的超低位极限保肛手术（ISR），很多『刚丝儿』比较感兴趣，因此这医院陈刚教授为大家讲解神奇手术下的理论知识。
专家简介｜PROFILE
写在前面：结直肠外科医生从未停止对保肛手术的探索，只有在“保命、保功能”的基础上才能探讨保肛问题。直肠肿瘤患者对保留肛门有着强烈而广泛的需求。仅仅出于肿瘤学安全的考虑，不加区别地拿掉患者的肛门也是不人道的。保肛手术有很多种，但只有经内、外括约肌间切除的ISR手术可以被称为超低位极限保肛手术。机器人在ISR手术中有特别的优势，未来可通过分子层面精确判断ISR手术的远切缘距离。
01.直肠手术的历史沿革
世界首例直肠手术由法国外科医生Fageb于年完成，迄今已有近年的历史。年来外科医生从未停止对保肛手术的探索，也从未停止“保肛还是保命”的争论。年版《克氏外科学》上有这样的叙述：“反对结肠造瘘术者，乃是由于他们不希望而亦不需要让他们的病人继续生存。开口在会阴部的结肠造瘘术，其瘘口不能有效地控制，除了在人情上外观上的无谓的一点作用之外，无论在哪方面来讲，它的价值总远逊于腹壁上的开口”。这些今天看来有失偏颇的论断，恰恰在提醒我们，患者的生命永远是第一位的，肛门的功能是第一位的。只有在“保命、保功能”的基础之上，我们才能探讨保留肛门的问题。
02.保肛手术的现实需求
无论国内还是国外，患者对于保留肛门都有着强烈而广泛的需求，这背后蕴含了深刻的社会甚至宗教的原因。仅仅出于肿瘤学安全的考虑，不加区别地拿掉患者的肛门，也是不人道的。
笔者在30年的从医生涯里，曾遇到3例患者在Miles手术后因无法接受失去肛门的事实而轻生。拿掉肛门和永久性造口对患者身体及心理都会造成巨大创伤。切莫以为造口是小手术，造口手术有20多种并发症。永久性造口的患者，很多会产生严重的自卑心理，不愿再参与社会生活与人交往，有些人因此而失去工作，对个人和家庭的影响都是难以估量的。抛开思想上的局限不谈，永久性造口也会严重降低患者的生活质量。
03.不同保肛手术的区别
要了解不同保肛手术的区别，首先要清楚手术设计的初衷和原理。Bacon手术于年被提出，当时的手术技术和器械与今天都不可同日而语。术野显露不佳，操作困难，吻合口瘘发生率高。为避免吻合口瘘，干脆不做吻合，而将乙状结肠从直肠残端中拖出肛门外，2-3周后再截除体外多余的肠管。如果将直肠残端黏膜剥除，更有利于近端肠管的愈着固定，就是改良Bacon手术。Parks手术最初是用于处理直肠阴道瘘的，仅剥除直肠末端黏膜，而非切除内括约肌；Mason手术是从后正中将直肠肛管劈开，切除肿瘤后再逐一对应缝合直肠黏膜、肛提肌和内外括约肌各部，重建肛管直肠环；TEM手术是经肛内镜微创手术，需要专门的器械；TaTME手术是因为欧美患者多较为肥胖，单纯经腹难以完成TME手术，遂采取经腹经肛联合入路NOSES手术则是为了避免腹部切口。实际上，TEM、TaTME、TAMIS、NOTES、NOSES、ISR等手术方式，在概念上有不少重叠的地方。真正从设计原理到实际操作能实现超低位极限保肛的，只有ISR手术。
04.保肛手术方式的选择
直肠切除后，提肛肌上方直肠残端＞２cｍ，首选Dixon手术；直肠残端＜2cｍ，如能保证手术和远切缘安全，采用Dixon手术（好的TME手术可将保肛做到很低）；直肠残端过短、男性、肥胖患者，采用经肛切除吻合的Parks、改良Bacon、TaTME手术均可；肿瘤下缘距肛缘5cｍ以内，未侵犯外括约肌的直肠癌（T1-T2、N0-N1、Ｍ0），采用极限超低位保肛的ISR手术；病灶较小的早期直肠癌（T1、N0、M0）及直肠良性肿瘤，可采用经骶尾部和经肛局部切除的Kraske、Mason、TEM手术；对T3-T4、T0和Tx、N1-N2期的直肠癌，联合术前新辅助治疗，也可考虑ISR手术。
05.ISR手术的设计原理
年，奥地利外科医生RudolfSchiessel提出低位直肠肿瘤经内、外括约肌间切除的手术（Inter-sphinctericResection，ISR），年发表相应研究结果。ISR手术将直肠的切除范围扩展至括约肌间隙，作为直肠壁延续部分的内括约肌被部分或完全切除，切除下界拓展至齿线下方1cm、近肛门口的肛白线（括约肌间沟），真正做到超低位极限保肛。ISR手术的独到之处，在于将对直肠切除范围的考量，从沿肠管纵轴方向转变为垂直肠壁的方向，将肛管看成管中之管：内肌管是内括约肌和直肠纵肌，属内脏平滑肌；外肌管是耻骨直肠肌和外括约肌，属躯体骨骼肌。切除内括约肌，保留外括约肌，实现了超低位极限保肛的目标。
下期预告
下期我们将请陈刚教授继续为我们带来ISR手术的理论基础、适应症、技术要求、术后肛门功能的评估和康复训练以及ISR手术未来的发展方向。欢迎扫描下方