作者：罗成华
腹腔镜直肠癌切除术与常规手术一样，根据肿瘤距肛缘的距离行腹腔镜下直肠癌前切除术或直肠癌腹会阴联合切除术两种不同的手术方式。当直肠癌距肛缘5～７㎝以上时可采用腹腔镜辅助下的直肠癌前切除术。
一、体位及穿刺部位
体位仍采用改良的膀胱截石位，头低足高20～30°，臀部弯曲不要超过20°，以避免干扰手术操作。脐部为第一穿刺套管插入处，置入腹腔镜确认无粘连后，在镜下右侧腹部、右下腹部、左下腹部分别插人套管。术者站在患者的右侧，助手在左侧，监视器在下方。
二、手术步骤
首先建立气腹并维持腹内压在12～15mmHg左右，腹腔镜探察全腹腔脏器后，用布带结扎乙状结肠预断处作牵引。用超声刀游离结直肠系膜，遇小血管行超声刀固化既可。
在肠系膜下动脉根部，可用直线切割缝合器直接夹闭切断，也可用外科夹双重夹闭后切断。
对有些患者可保留左结肠动脉分支，以确保结肠的血运。常规显露和保护双侧输尿管，循盆筋膜壁层和脏层界面，自主神经干内侧，用超声刀作锐性解剖分离。
沿骶前筋膜往下锐性解剖游离至尾骨尖，注意保留腹下神经，游离侧韧带时要注意直肠中动脉，给予超声刀固化并保留盆神经丛和骨盆内脏神经。前方在Douglas窝最低处切开盆底腹膜，继之沿Denonvillers筋膜分离至前列腺或直肠阴道隔的底部，至此直肠全部游离可完全移动，产生一个不间断的、光滑的整体标本，依据病灶的位置切断直肠，如能在提肛肌上保留2～5cm的一段无瘤直肠残端，就能用吻合器作结肠直肠吻合，用直线切割缝合器切断下段直肠（肿瘤下2～3cm左右），在左下腹开一个5cm小口，用无菌塑料袋保护，将游离的肠断直接拉出体外，按传统的方法在体外切断乙状结肠，移走标本，注意完成病灶的整块切除。
在近端结肠断端内置入33#吻合器头座，荷包固定后放回腹腔与直肠作吻合。重新建立气腹，指导从肛门内伸入吻合器中心杆与头座连接后按吻合器常规方法完成乙状结肠和直肠的吻合。
病灶距肛缘小于5cm则行Miles手术，直肠的腹会阴联合切除较前切除术容易，因为它不需行肠吻合，标本容易自肛门取出。术中降结肠、乙状结肠、直肠的游离同前，根据造瘘需要切断乙状结肠，乙状结肠自左下腹切口处拖出建立人工肛门，会阴部操作按常规Miles手术操作。
移走标本，缝合会阴切口和放置引流管后，可重建气腹检查腹腔内有无活动性出血，也可在腹腔镜辅助下关闭侧腹膜和盆底腹膜。解除气腹，拔除套管针，结束手术，腹壁切口。直肠癌前切除术后局部复发，如粘连不重者，也可行腹腔镜下行直肠癌腹会阴根治术。
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