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一例结直肠癌内镜切除术后死亡病例解读

结直肠平坦型腺瘤和早期结直肠癌常采用内镜下黏膜切除术和/或内镜下黏膜剥离术进行治疗。但这两种治疗方法有一定局限性（例如无法完整的整块切除），并发症发生率较高（如穿孔和出血）[1,2]。

内镜下全层切除术(endoscopicfull-thicknessresection，EFTR)是一种新型且有效的治疗方法，可用于治疗部分经过筛选的患者。EFTR可切除组织并缝合切口，可以在内镜下整块切除肠壁全层，便于术后病理检查。常见的手术相关不良事件包括出血、穿孔、息肉切除术后综合症以及急性阑尾炎。EFTR后并发小肠结肠瘘极少见，但致命[3,4]。今天分享一例来自意大利GaetanoFucito医院胃肠外科的死亡病例，与大家探讨。

病例报告

患者是一例77岁的白人男性，有结直肠癌家族史，3年前因结肠腺癌接受右半结肠切除术，吻合方式为回肠结肠侧侧吻合。术后病理提示“结肠中分化腺癌（G2），伴高度不典型增生。肿瘤侵及粘膜下层，未见淋巴管侵犯。切缘无肿瘤残留，共清扫17个淋巴结”。

常规结肠镜检查：距肛缘约50cm处可见一个25mm的侧方发育型的混合性肿瘤（肿瘤含有颗粒细胞和非颗粒细胞，中央可见凹陷）。窄带成像（NBI）联合放大内镜技术观察，息肉呈IV型凹陷样（Kudo分类）。

4周后，采用内镜外侧金属夹系统（全层切除器械[FTRD]；德国Tübingen市的Ovesco内镜公司）为该患者实施了EFTR，将侧方发育型肿瘤切除（图1）。患者未发生手术相关的即期或后期不良事件。

图1采用内镜外侧金属夹系统完成侧方发育型肿瘤的EFTR病理结果提示：肿瘤位于黏膜肌层，黏膜下层有少许受累；Kikuchi分类属于sm1型（图2）。图2腺瘤性息肉镜下可见黏膜内癌/高度不典型增生，并可见黏膜肌层受累（苏木素和伊红染色，4×）

4周后，患者因腹痛、体重下降和腹泻转诊至我院。其在1周前即出现腹泻。患者有营养不良的征象，血常规检查可见血红蛋白为9g/dL，血生化检查可见低白蛋白血症（2.5g/dL）、低钠血症（mmol/L）和低钾血症（3mmol/L）。

该患者再次接受结肠镜检查，在所检查的所有结肠节段中，可见黏膜充血，并可见表浅溃疡和较深的溃疡。

在此前EFTR的部位可见一个较大的回肠结肠瘘，其余部位的结肠黏膜充血，并可见慢性糜烂以及浅表溃疡（图3和视频1）。

图3小肠结肠瘘开口处以及其余的结肠黏膜可见充血，并可见糜烂与表浅溃疡

视频1该视频展示了小肠结肠瘘的开口以及黏膜充血

所有检查过的结肠节段以及瘘管处均进行活检。病理检查提示为溃疡性结肠炎，并证实瘘管开口处有小肠粘膜。

患者住院并开始接受美沙拉嗪、可的松和甲硝唑等药物治疗急性结肠炎。腹部CT检查无法显示瘘管的结构和位置，于是患者接受了磁共振成像（MRI）检查，结果显示小肠结肠瘘位于Treitz下方。

我们组织了一场麻醉科、外科和消化内科的多学科讨论，讨论结果建议首先改善患者的一般情况，之后再选择手术。

之后患者在瘘管处发生肠套叠并引起肠梗阻，导致临床病情恶化。我们积极进行手术，切除受累肠袢。尽管如此，患者还是出现感染性休克，最终死亡。

讨论

本病例是内镜下全层切除术(EFTR)后并发小肠结肠瘘的首例报告。

关于“EFTR”

EFTR是一种有效的新型的治疗方法，可以整块切除无抬举征的结肠病灶[5,6]、黏膜下结肠病灶以及结肠腺瘤复发。

主要指征包括：抬举征阴性的0-I或0-II以及部分经过选择的0-III类（巴黎分类）的结肠病变[5]，结肠粘膜下层的病变，内镜下黏膜切除术或内镜下粘膜剥离术后复发的腺瘤，操作困难部位的病变，例如憩室或阑尾（常规内镜下切除这些部位病变的穿孔风险很高）[3]。

主要手术器械是一套内镜外侧金属夹系统；内镜下全层切除时，首先用高频电刀沿病灶周围进行标记，然后通过负压吸引或组织抓钳将病变抓到透明帽中，之后用内镜外侧金属夹系统行全层切除。

优势：可以整块切除完整的肠壁，有利于组织病理学评估。

劣势：最重要的缺陷之一便是难以评估负压吸引或组织抓钳抓到透明帽中的组织种类和数量。

Schmidt等人开展了一项多中心、前瞻性研究，以评估EFTR后最重要并发症的发生率。结果显示，术后1至3天内出血发生率为2.2％，而穿孔发生率则为3.3％[7]。

其它数项多中心研究也报告了相似的并发症发生率：Aepli等报告为12.4％，Albrecht等的数据为14.9％[8,9]。

改进措施：腹腔镜和内窥镜联合进行全层切除术可以避免严重并发症（例如穿孔或瘘管形成）。Fukunaga等人介绍了这种整块切除结肠肿瘤的新技术，即内窥镜和腹腔镜联合进行全层切除，并用直线型缝合器完成肿瘤的切除。然而，尽管这种方法能够最大程度地降低穿孔和瘘管形成的风险，但患者住院时间延长，手术时间较长并且费用更高[10]。

总而言之，全层切除术是整块切除肠胃肿瘤的一种新型且有效的方法，但是在选择这种治疗方法之前必须考虑手术的并发症和局限性。参考文献[1]HoriK,UraokaT,HaradaKetal:Predictivefactorsfortechnicallydicultendoscopicsubmucosaldissectioninthecolorectum.Endoscopy,;46:–70[2]SchmidtA,BauerfeindP,GublerCetal:Endoscopicfull-thicknessresectioninthecolorectumwithanovelover-the-scopedevice:rstexperience.Endoscopy,;47:–25[3]TheParisendoscopicclassicationofsupercialneoplasticlesions:esoph-agus,stomach,andcolon:November30toDecember1,.GastrointestEndosc,;58(6Suppl.):S3–43[4]IshiguroA,UnoY,IshiguroYetal:Correlationofliftingversusnon-liftingandmicroscopicdepthofinvasioninearlycolorectalcancer.GastrointestEndosc,;50(3):–33[5]ValliPV,KaufmannM,VrugtB,BauerfeindP:Endoscopicresectionofadi-verticulum-arisencolonicadenomausingafull-thicknessresectiondevice.Gastroenterology,;(5):–71[6]M?ode-FerroS,CastelaJ,DiasPereiraA:Endoscopicfull-thicknessresectionofcolorectallesionswiththenewFTRDsystem:single-centerexperience.GEPortJGastroenterol,;26(4):–41[7]SchmidtA,BeynaT,SchumacherBetal:Colonoscopicfull-thicknessresectionusinganover-the-scopedevice:Aprospectivemulticentrestudyinvariousindications.Gut,;67(7):–89[8]AepliP,CriblezD,BaumelerSetal:Endoscopicfullthicknessresection(EFTR)ofcolorectalneoplasmswiththeFullThicknessResectionDevice(FTRD):clinicalexperiencefromtwotertiaryreferralcentersinSwitzerland.UnitedEuropeanGastroenterolJ,;6(3):–70[9]AlbrechtH,RaithelM,BraunAetal:Endoscopicfull-thicknessresection(EFTR)inthelowergastrointestinaltract.TechColoproctol,;23(10):–63[10]FukunagaY,TamegaiY,ChinoAetal:Newtechniqueofenblocresectionofcolorectaltumorusinglaparoscopyandendoscopycooperatively(lapa-roscopyandendoscopycooperativesurgery-colorectal).DisColonRectum,;57(2):–71K,UraokaT,HaradaKetal:Predictivefactorsfortechnicallydicultendoscopicsubmucosaldissectioninthecolorectum.Endoscopy,;46:–70